各县、自治县、区（市）医疗保障局，各有关定点医疗机构：

我市城乡居民基本医疗保险市级统筹以来，陆续接到省内异地定点医疗机构及各县（市、区）医保部门关于费用结算、参保人员手工报销标准等问题反馈，为更好保障参保缴费人员医保待遇和定点医疗机构权益，现就有关事宜通知如下：

一、医疗机构费用结算

根据《贵州省医疗保障事务中心关于做好遵义市城乡居民基本医疗保险参保人员省内异地就医直接结算工作有关事项的通知》（黔医保事务中心发〔2020〕3号，见附件）文件“2020年4月1日起，各定点医疗机构可以通过银海系统为遵义市城乡居民基本医疗保险参保人员办理省内异地住院直接结算业务，不再使用其他平台。之前通过其他平台收治还未结算拨付的费用，按原渠道结算拨付”之规定，2020年1月1日至2020年3月31日期间，通过其他平台收治还未结算拨付的费用，由定点医疗机构将发票、费用清单及出院记录等相关资料邮寄至遵义市医保服务中心（地址：遵义市新蒲新区播州大道东100米遵义市政务服务中心一楼148办公室；收件人：谢晋 联系电话：0851-27616837　邮编：563000），遵义市医保服务中心审核后支付其合规费用，年终再与各县（市、区）医保部门进行异地就医费用的清算。

二、省内异地就医报销

我市参保城乡居民（原新农合参合人员）省内异地就医通过原新农合系统办理直接结算的，由于无转诊号导致报销比例降低，患者可凭身份证（或社会保障卡）原件和复印件，到参保地医保经办机构申请补充报销，医保经办机构人员从原新农合系统打印本次住院结报单和费用清单，按城乡居民医保政策手工审核后补足报销差异部分。

三、重大疾病费用结算

我市城乡整合系统切换时，致使部分定点医疗机构对原新农合25个重大疾病患者按病种定额/限额结算周期（规范性诊疗周期）中断，中断前在定点医疗机构发生的周期内费用，应由基金支付部分，由各县（市、区）医保经办机构在病种定（限）额标准内，按实际垫付基金金额支付。

四、跨年住院报销规定

为切实保障参保人员医疗待遇，减轻就医负担，根据《市人民政府办公室关于调整城镇居民基本医疗保险相关政策的通知》（遵府办发〔2017〕5号）“对符合条件的儿童先心病等35种常见多发重大疾病建立多重报销机制，基本医疗保险及大病保险报销后的自付部分，进入重大疾病报销，合规费用按80%报销”之规定，针对原城镇居民参保缴费人员罹患35个重大病种跨年度住院（2019年入院，2020年出院）的，住院待遇按照遵府办发〔2017〕5号文件规定执行。

五、用血费用结算流程

（一）住院用血。参保人员因病情需要住院使用血液制品时，用血费用（不含用血互助金）按照相关规定纳入住院医疗费用直接结算。

（二）门诊用血。门诊使用血液的，全额垫付用血费用，治疗结束后，医疗机构按规定向参保人员开具急救抢救证明、用血证明（含用血成分、规格、数量）、发票、费用清单，参保人员持上述资料到参保地医保经办机构申请手工审核报销。属于“特殊门诊重大疾病”产生的用血费用，按照相应病种待遇标准支付；不属于“特殊门诊重大疾病”产生的用血费用，不扣起付线，区分甲乙类，按照普通住院待遇标准支付。

六、进口费用支付标准

参保人员住院需要使用进口材料、药品时（医保支付限价管理的材料和特殊药品除外）的，须个人先行自付40%费用，其余60%费用按基本医疗保险的相关规定报销。

七、生育费用报销规定

因我市未建立城乡居民生育保险制度，为保障女性居民医保待遇，减轻就医负担，城乡居民参保缴费人员在定点医疗机构住院发生的生育医疗费用、计划生育手术（人工流产术、引产术、输卵（精）管复通术等）费用，按城乡居民基本医疗保险政策享受基本医疗保险医疗待遇。

八、“其他规定”政策解释

《遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法》（遵府发〔2019〕15号）第十二条第（三）点：其他规定“因突发疾病经急诊、抢救后在定点医疗机构住院治疗的，与本次住院有关的医疗费用按政策纳入医保支付”，指与本次住院时间相连续的急诊、抢救医疗费用按政策纳入医保支付。

九、门诊疾病申办标准

《关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法的通知》（遵市医保通〔2019〕121号）中，原发性高血压合并外周血管病变、原发性高血压合并视网膜病变及冠心病申办标准待完善，现补充完善如下：

（一）原发性高血压合并外周血管病变申办标准

确诊原发性高血压的患者合并下列任意一条，可办理合并外周血管病变：

1.踝肱指数< 0.9，且伴间歇性跛行；

2.多普勒超声、CT、MRI或血管造影显示，外周动脉血管存在动脉粥样硬化狭窄≥50%或完全闭塞；

3.既往行外周动脉支架植入术治疗者，如颈动脉支架植入术、下肢动脉支架植入术、肾动脉支架植入术等；

4.合并糖尿病患者，确诊糖尿病足者；

（二）原发性高血压合并视网膜病变申办标准

确诊原发性高血压的患者经眼科专业医师行眼底检查，合并下列其中一条可办理合并视网膜病变：

1.眼底动脉血管收缩、变细；

2.眼底动脉出现硬性渗出，或棉絮状软性渗出；

3.眼底视网膜静脉阻塞；

4.新生血管形成或玻璃体积血；

5.视神经病变。

（三）冠状动脉粥样硬化性心脏病的申办标准

具备下列其中一条即可办理：

1.具有典型缺血性胸痛症状，且伴随下列至少两项：1）静息或运动心电图见缺血性ST段压低、T波倒置；2）动态心电图见动态性缺血性ST段改变；3）运动平板试验阳性；4）心脏彩超提示缺血性心室壁节段性运动异常或陈旧性心肌梗死表现；

2.冠脉CT或冠脉造影显示冠脉动脉至少一支血管狭窄≥50%，或存在冠状动脉血管闭塞；

3.既往确诊冠心病并行PCI治疗者，包括单纯冠状动脉球囊扩张、支架植入术等；

4.心肌核素显像检查显示存在心肌缺血；

5.经专科心血管医师诊断冠状动脉微血管病变者。

附件：贵州省医疗保障事务中心关于做好遵义市城乡居民基本医疗保险参保人员省内异地就医直接结算工作有关事项的通知（黔医保事务中心发〔2020〕3号）