各县、自治县、区（市）医疗保障局，各定点医疗机构：
根据各地推进城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）过程中反馈的问题，现就城乡居民医保市级统筹过渡期间相关问题及处理办法有关事宜通知如下：
一、参保信息补充、完善及修改
我市医保信息系统(以下简称“新系统”)上线运行后，原农合系统中的问题数据（错号、无号、不符合规则等）没有并入新系统，各地需对相关信息进行补充、完善或修改。具体方法如下：
（一）在院病人。由医院通过直通软件（银海公司负责开发的医院、药店、村卫生室使用的结算管理软件）中的“快速参保登记”模块进行录入登记。
（二）其他参保人员。非在院参保人员，可以在县、乡医保经办服务窗口或者医院、药店、村卫生室完成参保登记，个人通过“遵义医保”微信公众号缴费成功后即时享受待遇。2020年3月1日之后办理参保登记、缴费的，设置60日等待期。
二、特殊参保人员缴费及待遇设置
（一）身份认定和数据推送。严格按照《市人民政府办公室关于做好2020年度城乡居民医疗保险特殊困难群众参保缴费资助工作的通知》（遵府办函〔2019〕212号）规定，在新系统中做好11类特殊参保人员的身份登记，并与扶贫、卫生健康、民政、残联等部门建立数据动态维护机制。市医保局负责及时将身份信息和征收信息推送到税务平台。
（二）特殊参保人员缴费。特殊身份需及时、准确地予以登记，有多重特殊身份的，需逐一登记，按“就高不就低”原则享受缴费资助和待遇报销。登记完成后，特殊参保人员可在税务平台或通过“遵义医保”微信公众号进行缴费，缴费时只需缴纳个人缴费部分（即250元减去政府资助金额），缴费成功后即时开通医保待遇。享受全额资助的特殊人员（即个人零缴费人员），市医保局负责根据当前的身份登记结果统一、批量开通医保待遇。
三、退费情形及处理方式
对于重复参保缴费或未到待遇期死亡的参保人员，医保局负责退还个人缴费，业务软件将增加个人退费功能。
（一）在集中参保缴费期已缴纳次年度城乡居民医保费用且尚未进入待遇期的参保人死亡、关系转移或参加城镇职工医保的， 经县级医保部门初审、税务部门确认缴费记录后，医保经办机构办理退费。办理退费人员需向医保经办机构提供有效的银行账户信息。
（二）在遵义市重复参保（职工+农合，居民+农合）缴费的，由本人或代理人提出退费申请，并提供重复缴费依据，由县级医保经办机构审核后，退还城乡医保个人重复缴费部分。
（三）跨统筹区（地、州）重复参保缴费的，做好参保人员基本信息（姓名、身份证、人员编码或原新农合号）登记核对工作，待省医保局明确退费方式后进行退费处理。
四、无户籍或证件人员的参保缴费
无户籍资料、无身份证件的人员（流浪人员、精神病人等，新生儿除外）可在新系统中通过“无证照人员参保登记”模块办理参保登记（系统按照办理登记的属地自动产生编号），打印参保登记凭证（备查备用），完成个人缴费，按政策规定享受医保待遇。该模块将于1月13日在新系统上线运行。
五、跨年住院的新生儿参保缴费及医疗待遇
2019年10月3日（含）后出生的新生儿，尚未办理个人参保缴费且跨年住院的，需首先取得户籍后办理参保登记，不受集中参保缴费期限制，只需按2020年度城乡居民医保个人缴费标准缴纳费用，并从出生之日起享受城乡居民基本医疗待遇。
六、原门诊特殊疾病待遇处理方式
（一）原城镇居民、原新农合办理的普通慢特病登记，属于《遵义市城乡居民疾病医疗保险门诊统筹管理暂行办法》（遵市医保通〔2019〕121号）规定的25个普通慢性病病种的，市医保局根据各地上报的登记信息自动平移到新系统，继续享受刷卡报销或手工报销待遇。不属于新政策中规定的25个病种范围的，不能刷卡报销，参保人员就医后凭相关资料到县级（参保地）医保经办机构申办手工审核报销，可继续享受原病种医疗待遇。人工审核报销功能模块预计1月13日在新系统上线运行。
（二）原登记的病种有误或遗漏的，各地按照《关于完善城乡居民高血圧糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）、《遵义市城乡居民疾病医疗保险门诊统筹管理暂行办法》（遵市医保通〔2019〕121号）规定，重新分类补录登记。
（三）增加慢特病办理渠道。统筹区内，由公立医疗机构直接审核办理，系统办理通道预计2020年2月1日前上线。统筹区外，由县级医保经办机构审核办理。
办理渠道目前主要是各县（市、区）医保局及授权的乡镇人社中心（农合办），下一步将增加医院办理和自助办理渠道，其中县级及以上公立医院可办理所有慢性特殊病的登记，乡镇卫生院、社区卫生服务中心可办理“两病”登记。
医院办理的功能模块预计2020年2月1日前上线，将适时公布。
七、医保支付限价的材料范围及标准
参保人员使用下列材料的，设置医保支付限价。超出部分的费用由个人承担，且不纳入大病保险和医疗救助报销。
（一）疝补片：800元/片。
（二）心脏起搏器：22000元/个。
（三）四肢接骨板：2500元/块。
（四）人工晶体：660元/个。
（五）冠脉支架：12000元/个。
八、部分基层医疗机构及新增医疗机构收费等级
（一）收费等级调整。城乡整合过程中，原新农合与城镇居民医保存在部分医疗机构收费等级不一致的情形，医疗机构向属地医保部门提出书面申请，可对收费等级进行调整（从县级下调为乡镇级）；由下级等级上调至上级等级的，须经市级医保部门根据医疗机构核定的编制床位数、医疗机构基本标准和物价相关规定审核后予以调整。
（二）新增的医疗机构收费等级设置。新增的医疗机构由属地医保部门根据卫生行政部门核定的编制床位数、医疗机构基本标准和物价相关规定，确定收费等级。
九、人用狂犬病疫苗
根据《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》规定，人用狂犬病疫苗（Vero细胞、地鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞）在医疗保险中属于全自费项目，医保基金不予支付。
十、基层医疗机构医保信息系统建设
（一）医保结算管理软件。乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室免费使用全市统一的医保结算管理软件（直通软件），其他医疗机构及药店有偿使用，费用标准及支付方式由市医保局另行通知。
（二）医疗机构HIS接口。市医保局统一制定规范接口，软件公司负责提供技术支撑，各县（市、区）医保局组织实施，费用标准及支付方式由市医保局另行通知。
（三）设备配置及联网线路。原则上由医药机构自行配备必要的硬件设备（电脑、打印机、多功能读卡器）和租赁营运商通讯线路，具体由各地报县（市、区）人民政府统筹决定。
（四）医药机构维护服务。各县（市、区）医保局负责选择具备资质和服务能力的公司（公司数量可根据医药机构总量自行确定1—2家），联系市医保软件开发公司授权开展维护服务工作，并报市医保局备案后。
十一、医保目录下载及对码工作
新版医保目录由市医保局在新系统中从省医保局下载，市医保局负责维护，全市医药机构共用。
（一）保留农合结算功能的HIS医疗机构。医院HIS系统需通过接口调用将新版目录下载到医院HIS系统。使用新版医保系统结算的费用数据，直接使用新版目录；继续使用原农合结算系统的费用数据，需对码转换后发往农合中心结算。
（二）其他具备HIS系统的医疗机构。医院HIS系统需通过接口调用将新版目录下载到医院HIS系统，无需对码，直接使用。
（三）使用直通软件的医疗机构、药店及村卫生室。直接从医保后台数据库调用新版目录，直接使用。
医药机构在使用新版目录过程中，应当熟悉分类规则、限制范围等内容，特别是“一规多类”的项目，要确保记账准确无误。
十二、服务协议
目前，国家医保局正在拟定规范的《定点医疗机构服务协议书》。在国家医保局和省医保局未明确统一的服务协议前，医保部门与定点医疗机构继续执行原签订的服务协议。