为认真贯彻落实国家、省医疗保障局关于开展打击欺诈骗保专项治理工作部署，保持打击欺诈骗保行为的高压态势，切实保障医疗保障基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，经研究，决定在全市范围内开展打击欺诈骗保专项治理工作，并结合我市实际制定本工作方案。 

       一、重要意义

医保基金监管工作是一项长期艰巨的任务，也是社会关注的敏感问题。打击欺诈骗取医疗保障基金工作开展以来，通过前期开展“专项行动”“回头看”“再行动”“专项行动督查”，欺诈骗保、不合理诊疗等现象得到了一定程度的遏制。但医保基金监管仍然存在一些薄弱环节，比如定点医疗机构重复收费、套用项目收费、挂床住院，定点零售药店串换药品等现象时有发生，严重危害了基金安全，损害了人民群众利益。各地要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，认真开展好打击欺诈骗保专项治理工作，持续堵漏洞、强监管、严惩处、净环境，确保基金安全。

二、工作目标

（一）持续保持对欺诈骗保行为打击的高压态势，震慑犯罪、净化环境。按国家、省医疗保障局要求，结合我市监管工作中的薄弱环节即定点医疗机构分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等，定点零售药店串换药品、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为开展专项检查，以达到震慑犯罪分子，净化环境之目的。

（二）实现欺诈骗保行为监督检查全覆盖。各县要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违规违法行为，确保检查不留死角，实现对定点医药机构现场检查全覆盖。

（三）建立健全源头预防、动态监管与失信惩戒相结合的监管和惩防体系。着力加强源头治理，组织开展定点医药机构自查自纠，切实加强动态监管，引导定点医药机构强化法治意识，自觉遵守医保基金监管法律法规与政策，自觉维护医保基金安全。逐步建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系，实现“一处违规，处处受限”。

三、专项治理重点

(一)定点医疗机构

1.是否存在通过虚假宣传，以体检、扶贫、义诊等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.是否存在留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡或新农合证（卡）等行为，如在住院治疗或门诊进行CT、核磁共振、彩色多普勒超声等特殊检查时，是否核对人、卡（证）等基本信息；

3.是否存在人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.是否存在协助参保人员开具药品用于变现，套取医疗保障基金等不法行为；

5.是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为；

6.是否存在串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；重点自查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能透析治疗等特殊治疗项目是否有违规多收、乱收、分解收费等情形;

8.是否存在不合理诊疗行为；

9.是否建立药品、材料进销存台账，账实是否吻合等；

10.院内系统诊疗项目内容（如名称、规格、单价等）是否与贵州省医保系统三目录内容比对一致；

11.药品及材料加成是否按照相关规定执行；

12.在为门诊特殊疾病参保人员服务时，是否存在超疾病范围用药、超剂量或重复用药，是否按有关政策规定执行；

13.检查、化验项目是否存在不合理打包情况，化验项目是否按实际检测方法进行收费等；

14.是否存在将不符合入院标准的收治住院、分解住院、将养老纳入医保住院等情形；

15.是否存在为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算行为；

16.是否存在超出执业许可开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等行为；

17.是否存在虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；

18.是否存在以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为；

19.是否存在制售假药、销售过期药品等行为；

20.是否按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格；

21.是否存在违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为；

22.全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来和近年来医保部门（含新农合）考核检查时指出问题的整改落实情况；

23.其他违法违规及欺诈骗保行为。

（二）健康体检机构

1.是否存在冒名体检行为；

2.是否存在未体检而刷卡下帐行为；

3.是否存在通过虚假广告、利用“医托”等方式，欺骗、诱导参保人员体检等行为；

4.是否存在多乱收费、超标准收费和分解收费等行为；

5.检查、化验项目是否按实际检测方法进行收费等；

6.是否存在无相应资质医师出具体检报告等行为；

7.是否存在以健康体检为名出售药品、保健品、医疗器械等行为；

8.是否存在为非定点机构、暂停协议机构提供医疗费用结算的行为；

9.其他违法违规及欺诈骗保行为。

（三）定点零售药店

1.查处聚敛盗刷社保卡，诱导参保人员购买化妆品、生活用品行为;

2.查处将医保目录范围之外的项目通过串换药品、耗材、物品等方式按照目录内项目申报医保结算，恶意骗取医疗保障基金的行为；

3.查处为参保人员套取现金或套取药品、耗材倒买倒卖的行为；

4.查处诱导冒名刷卡的行为；

5.查处同药不同价、未制定和标明药品零售价格等损害参保人员利益的价格欺诈的行为；

6.查处为非定点医药机构提供刷卡记账服务的行为；

7.查处未按《药品经营质量管理规范》通过计算机管理系统建立药品进、销、存记录，销售记录与实际销售不符的行为；

8.其他违法违规及欺诈骗保行为。

四、工作步骤

（一）自查整改（2019年4月21日—6月30日）。各级各类医疗机构重点针对本通知所列的专项治理查处重点内容，全面开展自查自纠工作，对自查中发现的问题认真进行梳理和分类汇总，即知即改，立行立改，并形成自查报告。

（二）实地检查（2019年7月1日—7月31日）。按照分级管理原则，各县（区、市）医疗保障局根据日常监管、智能监控和投诉举报线索，重点梳理、集中检查、不留死角，确保检查100%覆盖。结合医疗机构自查自纠工作情况，对辖区内可疑机构或前期“再行动”工作中未检查的定点医药机构开展深入细致的检查，并严格按照医药机构服务协议进行处理。

（三）督导检查：（2019年8月1日-8月8日）。市局由局领导带队，抽调人员组成督查组对各县（区、市）定点医疗机构、定点零售药店按总数的10%以上的比例进行抽查督查。

五、工作要求

（一）高度重视，精心组织。各县（市、区）医疗保障局主要负责同志是专项治理工作第一责任人，负总责、亲自抓，制定切实可行方案，明确任务目标，落实工作责任，严肃纪律要求，要以“严”的要求和“实”的措施，确保专项治理工作取得实效。

（二）建立工作台账。各地在专项治理工作中，要建立台账，特别是国家、省和市交办的案件，要重点查细、查实。在专项治理期间形成的检查情况备查资料、原始资料等要及时归档，确保档案资料齐备。

（三）加大宣传，营造氛围。各地各单位充分利用网络、报刊、广播、电视、微信等加大宣传力度，并在乡镇（街道）、社区、行政村和定点医药机构、群众相对集中场所，通过举行启动仪式、悬挂宣传标语、发放宣传资料、设置宣传展板、播放视频资料等，组织开展形式多样的宣传活动，及时向社会各界传递打击欺诈骗保的信息和决心，形成对违法违规人员的震慑作用。

（四）加强督导，严肃问责。市、县医疗保障局要协调相关部门，集中力量，聚焦重点，加大对打击欺诈骗保专项治理工作的督查力度，将医药机构自查自纠和整改落实情况纳入年度考核的重要内容。对发现有问题不查、查出问题不整改或整改不彻底的，将从严查处，并严肃追究相关人员的责任，涉嫌犯罪的依法移送司法机关处理。

（五）标本兼治，长效监管。各地要聚焦专项治理工作中发现的共性问题，分析原因，找准症结，做好工作总结和下一步工作安排，立足既治理当前乱象又着眼长远监管，进一步完善政策制度，创新监管手段，健全长效监管机制，防止医保基金跑冒滴漏 ，履好打击欺诈骗保工作职责。

2019年8月10日前，各县（区、市）医疗保障局将专项治理工作总结报告（纸质版和电子文档）上报市局。

附件：1.遵义市2019年打击欺诈骗保专项治理情况统计表

          2.遵义市2019年打击欺诈骗保专项治理检查（医疗机构）统计表

          3.遵义市2019年打击欺诈骗保专项治理检查（医疗机构）统计表

遵市医保通〔2019〕28号 遵义市医疗保障局关于印发2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知.doc