一、起草背景和过程

2021年，为推进建立健全职工医保门诊共济保障制度，上级先后印发《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）等文件。为此，我局对标对表国家、省有关文件精神，在广泛听取意见、反复研究论证的基础上，我局起草了政策文件。

二、主要内容

《实施方案》分为主要目标、重点工作、工作要求三个部分，主要内容包括：

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。将职工医保参保人员普通门诊政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围,职工在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元，年度最高支付限额2000元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，其中，执行或参照执行乡级收费标准的医疗机构（含街道卫生服务中心、乡镇卫生院、综合门诊部、社区卫生服务站、诊所、村卫生室等）支付比例为70%，执行或参照执行县级收费标准的医疗机构支付比例为60%，执行市级或省级收费标准的医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例高于在职职工５个百分点。

（二）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，其定额按2021年遵义市退休人员基本养老金平均水平的3%确定，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（三）完善相关配套管理措施。一是规范个人账户使用范围。进一步扩大个人账户使用范围，明确可用于参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；购买普惠型商业补充医疗保险的费用。二是拓展职工医保门诊保障形式，逐步建立门诊药品保障“”双通道供应机制。三是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。四是提高基金使用效率，规范医疗服务行为，创新门诊医保监督管理体系，加强门诊与住院医疗保障政策有效衔接。

2022年9月底前落实个人账户家庭共济；改进个人账户计入办法和普通门诊统筹保障政策，从2023年1月1日起执行。