第一章   总  则

第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障体系，满足人民群众的基本医疗需求，根据《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）、《市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（遵府发〔2019〕15号）精神，结合我市实际,制定本办法。

第二条按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成城乡居民医保统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制。

第三条按规定在定点医疗机构门诊就医发生的符合《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》的费用（全自费除外），由城乡居民医保统筹基金支付。

第二章   门诊统筹待遇

第四条门诊统筹包括普通门诊统筹、特殊门诊统筹、门诊特殊检查、门诊留观和门诊医保谈判药品。

第五条普通门诊统筹。不设起付线，不分甲乙类，由门诊统筹基金支付60%，年度限额为60元/人/年，年度限额仅限当年使用，不结转到下一年度。 

第六条特殊门诊统筹。特殊门诊统筹包括普通慢性疾病门诊和重大疾病门诊，其中普通慢性疾病门诊包含“高血压未发生靶器官损害”和“糖尿病未发生靶器官损害”（以下简称“两病”）和普通慢性病。

（一）“两病”门诊统筹。按照省医保局 省财政厅 省卫生健康委 省药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）、《遵义市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（遵市医保通〔2019〕87号）文件规定执行。

（二）普通慢性病门诊统筹。普通慢性病按病种实行月限额报销，办理了两个及两个以上普通慢性病种的，病种月限额可以交叉叠加使用。普通慢性病病种名称、月限额标准及审核确认有效期（详见附件一）。

对普通慢性病有直接治疗作用的药品（中药需由中医类别医师遵照中医临床基本的辩证施治原则开具处方）纳入门诊统筹基金支付范围，不设起付线，不分甲乙类及国产进口,由统筹基金支付60%。其中：恶性肿瘤辅助治疗（除外放疗、化疗、生物靶向治疗）含疾病相关的诊疗费用和重性精神病的相关检查费用纳入月定额支付范围。

（三）重大疾病门诊统筹。

1.乳腺癌、慢性粒细胞白血病、0-18岁儿童急性白血病等25种重大疾病，按照（黔医保发〔2019〕61号）文件规定执行（具体病种见附件二）。

2.其他类型门诊重大疾病病种（见附件三）。对重大疾病有直接治疗作用的药品（中药需由中医类别医师遵照中医临床基本的辩证施治原则开具处方）及相关诊疗费用纳入门诊统筹基金支付范围，不设起付线，不分甲乙类，使用进口材料、药品时，个人需先承担40%的费用，其余60%的费用按规定纳入报销；使用医保支付限价材料的，在医保支付标准内的费用纳入报销。合规诊疗费用由统筹基金支付60%，门诊重大疾病基金支付后剩余个人自付费用，纳入大病保险支付。

第七条 门诊特殊检查。

参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查费用，不分甲乙类，统筹基金支付50%。门诊特殊检查类别（见附件四）。

第八条门诊留观。起付标准60元/次，合规费用不分甲乙类及国产进口，由统筹基金支付50%，门诊留观时间为3日以内，超过3日后发生的费用统筹基金不予支付。

第九条门诊医保谈判药品。参保人员罹患的疾病病种符合本办法规定的特殊门诊病种时，使用相应国家医保谈判药品的费用，扣除个人先行自付比例后，剩余部分按照相应病种待遇标准支付；罹患其他疾病（非特殊门诊病种）使用国家医保谈判药品的，扣除个人先行自付比例后，剩余部分基金支付75%。

第三章   病种认定及标准

第十条参保人员在统筹区内就医的，由具备特殊门诊病种诊断能力的县级及县级以上公立医院、精神病专科医院按慢性特殊病病种申办标准（见附件五）进行认定办理。其中“两病”可在乡(镇)卫生院和公立社区卫生服务中心按相关标准进行认定办理。参保人员在统筹区外就医的，持就医地县级及县级以上公立医院、精神病专科医院有效疾病证明书、出院记录（或门诊病历）及检查、检验报告单（病理活检报告单）等相关资料到参保地医疗保障经办机构认定办理。

第十一条 其他类型门诊重大疾病病种申办标准（见附件六）。

第四章   基金支付结算

第十二条 门诊统筹基金支付金额，计入城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额。

第十三条参保人员须凭有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）到基本医疗保险定点医疗机构就医，属个人负担的由本人与定点医疗机构结算；应当由城乡居民医保统筹基金承担的,医保经办机构直接与定点医疗机构结算;由城乡居民医保大病基金承担的，由大病保险承办机构直接与定点医疗机构结算。

参保人员未使用有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）在基本医疗保险定点医疗机构就医的，就医期间发生的医疗费用由本人与定点医疗机构结算，结算后可到任一县（市、区）医保经办机构申办审核报销事宜，应当由城乡居民医保统筹基金支付的,经办机构与参保人员结算;由城乡居民医保大病基金支付的，由大病保险承办机构与参保人员结算。

第五章   就医服务及管理

第十四条 普通门诊由一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、综合医院、综合门诊部、社区卫生服务站、村卫生室等）提供就医服务。

第十五条 特殊门诊和门诊特殊检查由全市定点医疗机构提供就医服务。

第十六条门诊留观由基层医疗卫生服务机构、一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、综合医院、综合门诊部、社区卫生服务站等）提供就医服务。

第十七条国家医保谈判药品需按照国家、省相关规定执行。

第十八条定点医疗机构要积极宣传城乡居民医保门诊统筹政策，按照《遵义市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定合理诊疗，不得留存参保人员就医凭证及相关资料，不得诱导参保人员进行过度医疗消费。

第十九条定点乡（镇）卫生院应对所属管理的村卫生室加强业务指导、管理和监督。

第六章   特别规定

第二十条本办法下发前已办理我市特殊门诊疾病的参保人员，该疾病病种未列入本办法规定的，继续享受原病种待遇；本办法下发后新申请认定特殊门诊疾病病种的，执行本办法规定。

第二十一条本办法下发前已办理了高血压并多个靶器官损害（心、脑、肾）、糖尿病并多个靶器官损害（心、脑、肾、周围神经、视网膜）、冠心病并多个靶器官损害（心肌梗死、心律失常、心脏扩大）的，执行本办法规定。

第二十二条参保人员办理了特殊门诊重大疾病“肾功能衰竭透析治疗”的，不能再进行“慢性肾功能衰竭（非透析）”、“高血压伴（或不伴）靶器官损害”等普通慢性疾病病种报销，其相关药费纳入“肾功能衰竭透析治疗”报销。

第二十三条 城乡居民医保异地就医发生的门诊费用，医保基金起付标准、支付比例、年度最高支付限额及其他特殊规定，均执行遵义市城乡居民基本医疗保险政策。

第七章 附   则

第二十四条城乡居民基本医保门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市医疗保障局根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第二十五条 本办法自2020年1月1日起执行，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险门诊统筹政策及相关规定同时废止。

第二十六条本办法由遵义市医疗保障局负责解释。

附件1：

附件2：贵州省城乡居民基本医疗保险25个重大疾病名单

附件3：

遵义市城乡居民基本医疗保险重大疾病病种名称

1.各种恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗和晚期镇痛治疗（除外贵州省城乡居民基本医疗保险25个重大疾病的恶性肿瘤类疾病病种）；

2.器官移植手术后服用抗排异治疗；

3.慢性血液系统疾病（再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）。

附件4：

遵义市城乡居民基本医疗保险门诊特殊检查类别

1.X-射线计算机体层摄影装置（CT）；

2.立体定向装置（r-刀、x-刀）；

3.心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；

4.核磁共振成像装置（MRI）；

5.单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

6.彩色多普勒超声检查；

7.医疗直线加速器进行的检查。

附件5：

遵义市城乡居民基本医疗保险特殊门诊慢性

疾病申办标准

一、原发性高血压伴靶器官损害

（一）血压监测记录单或原发性高血压病史；

（二）原发性高血压伴心损害

1.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大（即LA(左心房)＞35mm或男性LV(左心室)＞55mm、女性LV(左心室)＞50mm）；或提示心肌肥厚（即IVS(室间隔厚度)＞12mm或LVPW(左室后壁)＞12mm）；

2.心电图图文及报告单：提示心肌梗死；

3.冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50％；

（三）原发性高血压伴脑损害

1.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

2.达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

（四）原发性高血压伴肾损害

1.24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；

2.内生肌酐清除率(Ccr)≤50％(附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式)；

3.3—6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“（一）”为必备，加（二）、（三）、（四）大项中的其中任何一小项可办理。同时伴有多个靶器官损害的，只能办理一种慢性病。

二、糖尿病伴靶器官损害

（一）血糖监测报告单：任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl），或空腹血糖≥7.0 mmol/L（140 mg/dl），或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L；或糖化血红蛋白报告单≥7.0 mmol/L（140 mg/dl）；

（二）糖尿病并心损害

1.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大（即LA(左心房)＞35mm或男性LV(左心室)＞55mm、女性LV(左心室)＞50mm）；或提示心肌肥厚（即IVS(室间隔厚度)＞12mm或LVPW(左室后壁)＞12mm）；

2.心电图图文及报告单：提示心肌梗死；

3.冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50％；

（三）糖尿病并脑损害

1.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

2.达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

（四）糖尿病伴肾损害

1.24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；

2.内生肌酐清除率(Ccr)≤50％(附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式)；

3.3—6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

（五）糖尿病并周围神经损害

神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。

（六）糖尿病并视网膜病变

1.眼底荧光造影(FFA)检查报告单：提示糖尿病视网膜病变III-VI期(即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变)；

2.眼底荧光造影(FFA)检查报告单提示糖尿病视网膜病变，同时眼底光学相关断层扫描检查（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。

以上“（一）”为必备，加（二）、（三）、（四）、（五）（六）大项中的其中任何一小项可办理。同时伴有多个靶器官损害的，只能办理一种慢性病。

三、冠状动脉粥样硬化性心脏病

（一）存在冠心病危险因素；

（二）典型心绞痛的发作特点和体征；

（三）除外其他原因所致的心绞痛；

（四）胸痛发作时心电图有缺血性ST-T动态改变或心电图运动负荷试验阳性（缺血性ST-T动态改变表现为发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复）；

（五）二维超声心动图探测到缺血区心室壁的节段性运动异常或陈旧心肌梗死表现。

四、各类血管支架术、心脏手术后抗凝治疗

1.各类动脉支架植入手术记录、心脏手术记录（如心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥手术）等相关资料及疾病证明材料；

2.提供需使用抗凝药物的证明资料（使用氯吡格雷等“格雷”类药物的，仅限报销一年）。

五、脑血管意外后遗症

（一）有脑血管疾病的病史；

（二）达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调；

（三）头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶。

六、帕金森病

1.静止性震颤；

2.肌强直或肌张力增高；

3.进行性运动迟缓； 

4.姿势步态障碍。

以上“1”或“2”为必备，加其余两项之一可办理。

七、癫痫 

1.二级及以上医院专科诊断为“癫痫”的疾病证明;

2.有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；

3.脑电图诊断“癫痫”的报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

八、甲状腺机能减退

1．有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；

2.同位素扫描或甲状腺功能检测（如：血清总甲状腺素-TT4、游离甲状腺素-FT4、总三碘甲腺原氨酸-TSH、游离三碘甲腺原氨酸-FT3、促甲状腺激素-TSH、I131I摄取率异常的记录。

九、支气管哮喘

1.支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性；

2.提供两年内三次及以上糖皮质激素、茶碱类或β受体激动剂等药物规则治疗的相关记录。

十、慢性阻塞性肺疾病并肺心病

1.肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍( FEVl/FVC＜70%)；

2.超声心动图报告单：提示右室增大（右心室内径≥20mm或右室流出道≥30mm）；

3.心电图图文及报告单：提示肺型P波及右心室肥大。

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。

十一、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭

1.肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍( FEVl/FVC＜70%)；

2．血气分析：提示Pa02≤60mmHg或（和）PaC02≥50mmHg。

十二、结核病（活动期）

1.具体症状、体征及影像学检查（X线或CT），除外其它疾病；

2.结核分枝杆菌检查：

（1）抗酸染色找到抗酸杆菌；

（2）结核分枝杆菌培养阳性；

3.结核菌素试验：强阳性反应；

4.活检标本找到结核病变组织；

5.诊断性抗结核化疗有效。

符合1、3、5可办理；符合2或4任一条可办理。初治的结核病疗程9个月，复治的结核病疗程12-24个月，如需继续治疗的，需提供相应病历及检查资料，方可续办。

十三、慢性乙型病毒性肝炎

1.有二级及以上医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”的疾病证明；

2.有近一年二级及以上医院专科住院史及门诊用药记录；

3．有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度( G2S2)及以上；

4.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。

以上“1、2”为必备，加其余两项之一可办理。

十四、慢性丙型病毒性肝炎

1.有二级及以上医院专科诊断为“慢性丙型病毒性肝炎”的疾病证明；

2.有近半年二级及以上医疗机构专科住院史及门诊用药记录；

3.有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT、AST升高，胆红素异常，血清抗-HCV阳性，血清HCV RNA阳性）或肝活检诊断肝组织病理炎症。

疗程6个月，经抗病毒治疗有效的，提供治疗有效的材料，可以延长至18个月。

十五、肝硬化（失代偿期）

1.肝硬化失代偿期的症状及体征;

2.肝功能化验单;

3.肝脏超声或CT、MRI检查报告单;

4.钡餐或胃镜：提示食管胃底静脉曲张。

以上“1”为必备，加其余任意两项。

十六、肝豆状核变性病

1.三级医院出具的疾病证明材料；

2.近一年内因本病住院史及门诊用药、诊疗记录。

十七、肾病综合征

1.有一次以上因本病住院史；

2.有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；

3.有实验室诊断结果：

（1）大量蛋白尿；

（2）低蛋白血症，可伴有血脂升高。

服药治疗两年后，仍需治疗的，需提供相应病历及检查资料，方可续办。

十八、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）

1．有一次以上因本病住院史；

2．有一年以上病史记录；

3.有实验室诊断结果：

（1）持续性（3个月及以上）蛋白尿或/和血尿；

（2）血液尿素（BUN）或肌酐（Cr）或胱抑素C持续（3个月及以上）高于正常值高限，或肾小球滤过率（GFR）持续（3个月及以上）＜60ml/min；

（3）病程超过3个月，或其它慢性化依据如肾脏缩小、肾脏病理提示慢性病变。

以上“1”或“2”，加“3”中任意诊断结果之一可办理。

十九、慢性肾小球肾炎

1.有一次以上因本病住院史；

2.有一年以上病史记录；

3.有实验室诊断结果：

（1）尿蛋白阳性，红细胞常＞3-5个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml或见管型；

（2）贫血，血沉增快，血浆总蛋白减低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；

（3）双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。

二十、重症肌无力

1.肌疲劳试验阳性;

2.药物试验阳性;

3.神经电生理检测阳性。

具备以上任意两项

二十一、系统性红斑狼疮

确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。

1.抗核抗体(ANA)阳性且滴度>1:100；

2.抗心磷脂抗体阳性；

3.抗核小体抗体(AnuA)阳性；

4.抗Sm抗体阳性；

5.抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性；

以上“1”为必备，加其余四项之一可办理。

二十二、类风湿性关节炎

1.晨僵至少一小时(≥6周)；

2.3个或3个以上的关节肿(≥6周)；

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周)；

4.对称性关节肿(≥6周)；

5.皮下结节；

6.手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；

7.类风湿因子阳性（滴度＞1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体(AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP抗体)阳性。

具备以上任意四项可办理。

二十三、精神病

1.二级及以上精神病专科资质医院诊断为以下精神病:（1）精神分裂症；（2）双相情感障碍；（3）偏执性精神障碍；（4）分裂情感性精神障碍；（5）癫痫所致精神障碍；（6）精神发育迟滞伴发精神障碍；（7）脑器质性精神障碍；（8）强迫症；（9）抑郁症的疾病证明；

2.二级及以上具备精神病专科医院提供出院小结或正规的门诊诊疗记录。

二十四、恶性肿瘤辅助治疗（非放疗、非化疗、非生物靶向治疗）

1.二级及以上公立医院出具的诊断证明材料；

2.病理检查报告单；

3.近一年内因本病住院史及门诊用药记录。

附件6:

遵义市城乡居民基本医疗保险特殊门诊重大疾病申办标准

一、恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗和晚期镇痛治疗

1.二级及以上公立医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；

2.病理报告单；病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的，需提供近两年内的放疗、化疗、镇痛治疗资料；

3.出院记录内有门诊放疗、化疗、镇痛治疗方案(明确药品名称、用药剂量、疗程、诊疗方法等)。

二、器官移植手术后服用抗排异药物

1.三级公立医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；

2.活体器官移植的相关记录资料；

3.提供需使用抗排异药物的证明资料(明确药品名称、用药剂量等)。

三、慢性血液系统疾病

（一）再生障碍性贫血

1.三级医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；

2.骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。

（二）骨髓增生异常综合征

1.三级医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；

2.近一年内因本病住院史及门诊用药、诊疗记录。

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