各县、自治县、区（市）医疗保障局，局机关各科室、局属事业单位，市直管理医保定点医疗机构：

《遵义市医疗保障局2021年度医保定点医药机构基本医疗保险年度考核方案》已经局党组会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

附件：遵义市医疗保障局2021年度医保定点医药机构基本

医疗保险年度考核方案

2022年2月17日

（公开属性：主动公开）

遵义市医疗保障局2021年度医保定点医药

机构基本医疗保险年度考核方案

为强化医疗保障部门对医保基金的监管责任，规范医保定点医药机构医保服务行为，维护医保基金安全和参保人员合法权益，根据《市医疗保障局关于印发遵义市基本医疗（生育）保险定点医疗机构考核办法（试行）遵义市基本医疗（生育）保险定点零售药店考核办法（试行）的通知》（遵市医保通〔2020〕118号）、《市医疗保障局关于印发<遵义市基本（生育）医疗保险定点医疗机构考核评价指标试行）><遵义市基本医疗保险 定点零售药店考核评价指标（试行）>的通知》（遵市医保通〔2020〕186号）《遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》（遵市医保通〔2021〕63号）等文件精神，决定开展2021年度医保定点医药机构基本医疗保险年度考核工作，特制定本方案。

一、考核范围

全市所有医保定点医药机构2021年1月1日至2021年12月31日期间的医疗服务行为和医疗费用。其中市医疗保障局负责组织考核组对市直管理定点医疗机构开展考核和组织交叉考核组对县级医疗机构（含二级综合民营医疗机构）开展考核，各县（市、区）医疗保障局负责对辖区内其他医保定点医药机构开展考核。

二、考核时间

各级医疗保障部门按照本通知要求，于2022年5月31日前完成考核工作。

三、考核内容

按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医药机构基本医疗保险服务协议》《遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》《遵义市基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法实施细则》及相关政策，通过数据分析、现场检查、查阅病历资料、费用清单、财务账目、询问患者及医务人员等方式，考核是否存在虚构医疗服务、套用项目收费、自立项目收费、串换药品（耗材）收费、分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗、不合理用药、药品耗材“进销存”不符及其他违法违规行为。在遵市医保通〔2020〕118号和遵市医保通〔2020 〕186 号文件规定的基础上，增加遵市医保通〔2021〕63号按病种分值付费（DIP）监管考核指标。

四、考核方式

采取线上（医保智能审核系统审核）、线下考核（现场考核）相结合的方式进行，实现所有医保定点医药机构考核评价、履约周期全覆盖。

五、考核步骤

（一）考核评分（不分区城镇职工和城乡居民）

按照遵市医保通〔2020〕186号精神，对所有医保定点医药机构进行考评。

1.线下自评（2022年3月15日前）。仅开通门诊诊疗服务的医保定点医疗机构（含村卫生室）和零售药店对照考核评价指标开展自评，并将自评情况报送至辖区医疗保障部门；辖区医疗保障部门根据往年医保定点医疗机构考评以及日常检查情况，抽取不小于20%的自评医保定点医疗机构（含村卫生室）和零售药店开展现场复核，原则上自评分数已真实体现考评的，自评分数即为线下考核分数。

2.加分申报（2022年3月15日前）。所有医保定点医疗机构对照遵市医保通〔2020 〕186 号加分项，提供相关佐证材料申请加分。

3.现场考评（2022年5月20日前）。各级医疗保障部门对照遵市医保通〔2020〕118号、遵市医保通〔2020〕186号、遵市医保通〔2021〕63号线下考核评价指标，对不属于开展自评范围的医保定点医药机构实施现场考评工作，结合日常检查、飞行检查、专项检查及举报投诉等情况评定考核得分。

4.线上考评（2022年3月31日前）。各级医疗保障部门通过智能审核系统提取线上考核评价指标得分，并将线上考核评价得分行文通报各医保定点医药机构。

5.考评汇总（2022年5月31日前）。各级医疗保障部门按照遵市医保通〔2020〕118号、遵市医保通〔2020〕186号、遵市医保通〔2021〕63号考核评价内容及得分计算标准，汇总生成年度考核得分。所有医保定点医疗机构2021年度考核汇总得分=【（线上考核评价得分×50%）+（线下考核评价得分×50%）+（加分项得分×10%），最高不超过100分】×85%+【DIP监管考核评分 +加分项（最高不超过100分）】×15%。

（二）考核不合理医疗服务行为（区分城镇职工和城乡居民）

1.数据收集（2022年2月28日前）。

市直管理医保定点医疗机构按照数据采集格式标准字段（HIS）（附件4），通过拷盘方式将2021年1月1日至2021年12月31日期间医院HIS系统全量结算数据（含医保结算数据和全自费结算数据）报送至市医疗保障局监管科。其他医保定点医疗机构数据的采集分开通HIS系统和未开通HIS系统两类医疗机构分别采集。开通HIS系统的定点医疗机构由备检机构按照数据采集格式标准字段（HIS）（附件4），通过物理方法报送至辖区医疗保障局，辖区医疗保障局收到受考机构结算数据后，及时报送至市医疗保障局监管科;未开通HIS系统医疗机构的医保结算数据由市医疗保障信息中心提供。

2.数据筛选（2022年2月28日前）。市医疗保障局组织监管人员和购买第三方服务人员，按照工作安排和进度，对受考机构数据进行全面分析，查找疑点问题，提取可疑、违规数据，提供给考核组现场核查。

3.现场考评（2022年5月20日前）。各级医疗保障部门根据数据分析结果，组织现场考核组人员（含第三方人员）到医疗机构现场核实财务数据、药品耗材“进销存”台账、查看病房、医务人员资质、诊疗设施设备、查阅病案资料及收费情况等方式对受考机构开展现场考评。查阅病案资料要求按照城镇职工和城乡居民医保分别查阅病历，一级医疗机构抽取不少于15份病历检查（含城镇职工和城乡居民病例，下同）；二级医疗机构抽取不少于30份病历检查；三级医疗机构抽取不少于50份病历检查。现场考评完毕后，考核组将考核结果及相关数据、文字材料及时反馈受考机构及属地医疗保障部门。其中：

（1）市直管理医保定点医疗机构。由市医疗保障局组织考核组开展考核，考核组成员名单见附件2。

（2）县级医保定点医疗机构。由市医疗保障局组织4个交叉考核组开展考核。交叉考核组成员名单及考核区域见附件3。

六、结果运用及后续处理

（一）年度考核结果。用于质量保证金兑付、医保服务协议管理和公立医院绩效考评。

1.质量保证金兑付

各级医保经办机构根据年度考核结果及时兑付质量保证金。质量保证金兑付执行遵市医保通〔2020〕118号文件，兑付比例具体标准∶ 得分大于90分（含90分）的，兑付比例为100%; 得分介于60—89（含60分）分的，兑付比例为得分/100*100%。年度考核得分低于60分（不含60分）不予兑付质量保证金。

2.医保服务协议管理

年度考核结果与医保定点医药机构协议管理挂钩，考核得分＜60分（不含60分）的，中止医保服务协议，医药机构自行整改到位并报属地医疗保障部门验收合格后按新增医保定点医药机构程序申报处理；60分≤考核得分＜70分（不含70分）的，通报批评，纳入重点监管对象，加大监督检查频次，并由经办机构书面下达整改通知书，明确整改内容、时限等具体事项，限期整改，在规定时限内未整改或整改不到位的，暂停医药机构或相关科室医保服务3个月，暂停期结束仍整改不到位的，中止医保服务协议 ；考核得分≥70分的，续签医保服务协议。

3.公立医院绩效考核

年度考核结果纳入公立医院绩效考核标准及评价体系。

（二）线下考核结果处理（定性定量）。按照属地管理原则，考核结果的后续处理由医疗保障部门负责，其中市医疗保障局负责市直管理医保定点医疗机构的处理，各县（市、区）医疗保障局负责辖区内所有医保定点医药机构的处理（处理意见需征求市医疗保障局督导工作组和交叉考核组意见）。对于违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医药机构基本医疗保险服务协议》《遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》《遵义市基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法实施细则》的，各级医疗保障部门应根据违规情形分别给予警示约谈、限期整改、书面通报、暂停结算、医保医师扣分、扣违规违约分值、收回违规本金、违规扣款、行政处罚等处理；涉嫌违纪违法的按规定移送纪检监察机关处理；涉嫌犯罪的按规定移送司法机关处理。

七、工作要求

（一）强化组织领导。市医疗保障局成立2021年度医保定点医药机构考核工作领导小组（具体名单见附件1）。各县（市、区）医疗保障局必须成立考核工作领导小组，强化组织领导，加强统筹协调，细化考核措施，做好工作安排，组织开展好辖区内医保定点医药机构年度考核工作，于2022年6月15日前将考核及处理情况书面报送市医疗保障局监管科，医保定点医疗机构2021年度考核工作报告样本见附件5。考核工作报告包括医保定点医疗机构2021年度考核得分汇总表（附件6）、医保定点零售药店2021年度考核得分汇总表（附件7）、医保定点医疗机构2021年度考核结果统计表（附件8）、医保定点零售药店2021年度考核结果统计表（附件9）。市医疗保障局视情形对县（市、区）考核情况予以抽检复核。

（二）准确定性定量。考核组要按照有关规定，坚持实事求是、客观公正的原则，对考核中发现的问题准确定性定量，并做好与被受考机构的沟通，剔除 2021年度定点医药机构自查或被监督检查追回医保基金本金后，形成2021年度医保定点医药机构年度考核情况反馈报告（附件10），反馈给受考机构，并现场签字盖章确认。

(三）严肃工作纪律。考核组要严格遵守工作纪律和保密有关规定，严格执行中央八项规定及实施细则，保证考核工作客观公正、数据真实有效。医保定点医药机构要积极提供2021年度自查工作台账及被医疗保障部门追回医保基金的相关佐证资料，不得藏匿、伪造、修改、转移备检资料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。

（四）做好归纳总结。年度考核工作结束后，应全面总结，对发现的问题要进行认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理。认真总结好经验、好做法，形成监管工作规范化、制度化、常态化长效机制。

附件：1.遵义市医疗保障局2021年度医保定点医药机构基本医疗保险年度考核工作领导小组成员名单

      2.遵义市医疗保障局2021年度市直医保定点医药机 构基本医疗保险年度考核工作组成员名单

      3.遵义市医疗保障局2021年度医保定点医疗机构基本医疗保险年度考核督导工作组、交叉考核组成员名单及考核区域

      4.数据采集格式医院检查标准字段（HIS）

      5.XXX县（区、市）医保定点医疗机构2021年度考核工作报告（样本）

      6.XXX县（区、市）医保定点医疗机构2021年度考核得分汇总表

      7.XXX县（区、市）医保定点零售药店2021年度考核得分汇总表

      8.XXX县（区、市）医保定点医疗机构2021年度考核结果统计表

      9.XXX县（区、市）医保定点零售药店2021年度考核结果统计表

      10.2021年度医保定点医药机构年度考核情况反馈报告