市全面推进依法行政工作领导小组办公室：
2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻市委全面依法治市决策部署，围绕全市医疗保障中心工作，以群众满意为目标，以制度建设为抓手，努力推动构建职责明确、依法行政的政府治理体系，以学习宣传习近平法治思想和宪法为主线，认真落实党政负责人推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设作为全面深化医疗保障制度改革的重要任务，扎实推进全市医疗保障事业高质量发展。现将法治政府建设工作情况报告如下。
一、工作开展情况
（一）加强领导，认真落实党政负责人履行推进法治建设第一责任人职责。坚持全面从严治党、依规治党，深入贯彻落实全面依法治国会议精神，充分发挥党组在本单位法治建设中的领导核心作用，将法治建设纳入年度工作计划，把法治建设与深化医保制度改革同部署、同推进，着力加强法治宣传教育、决策审核、政务公开、民主决策、执法监督、扫黑除恶等工作，党政主要负责同志定期听取有关法治工作开展情况汇报，及时研究解决有关问题，纵深推进医保系统法治政府、法治社会一体建设。结合工作实际，制定《开展在全面依法治市工作中突出问题自查整改工作实施方案》，成立市医疗保障局推进全面依法治市工作突出问题自查整改工作领导小组，建立工作专班，明确职责分工，确保整改工作落到实处。
（二）强化理论学习，切实提高法治建设重要性、紧迫性的认识，牢固树立依法行政理念。坚持理论联系实际和常用结合的原则，坚持党组中心组学、干部职工集体学、线上线下同步学、社会渠道丰富学、专题现场细致学的学习思路，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，进一步增强干部职工尊法学法守法用法意识。党组中心组学习了《贵州省贯彻落实<党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定>实施办法》、习近平论全面依法治国、习近平总书记主持召开中央全面依法治国委员会第三次会议并发表重要讲话等内容。组织全局干部职工学习中共中央国务院《法治政府建设实施纲要（2015－2020年）》、习近平重要讲话（强调坚定不移走中国特色社会主义法治道路 为全面建设社会主义现代化国家提供有力法治保障）、《中华人民共和国立法法》《贵州省地方立法条例》《贵州省人民政府起草地方性法规草案和制定省政府规章程序规定》《法治政府建设与责任落实督察工作规定》《重大行政决策程序及公布审查程序》等。同时组织职工依托“学习强国”“遵义普法之窗”“法宣在线”等平台学习习近平法治思想，组织干部职工积极参与中国普法“民法典有奖竞答”和黔微普法“民法典知识专题测试”。
（三）健全依法行政制度体系，规范依法行政。一是制定《遵义市医疗保障局重大行政执法决定法制审核办法》，成立重大执法决定法制审核工作领导小组，保证重大行政执法决定的合法、有效，促进严格、规范、公正、文明执法，提升医保管理和服务水平。二是健全完善依法行政制度体系。制定《遵义市医疗保障局党组会议学法制度》《遵义市医疗保障局规范性文件制定及管理办法》《遵义市医疗保障局行政复议、行政应诉工作制度》《遵义市医疗保障局法律顾问工作规则》《行政执法音像记录信息收集、保存、管理、使用工作制度》，加快推进法治政府治理规范化、程序化、法治化。三是制定《遵义市医疗保障基金监管飞行检查规程》，明确对定点医药机构检查时的启动条件、工作流程和工作要求，全系统按照规程照章实施，确保“双随机、一公开”飞行检查工作顺利开展。四是建立健全“两库一清单”。将市医保局持贵州省行政执法证人员纳入市本级检查人员名录库管理，将全市医保定点医疗机构纳入市场主体名录库管理，根据法律法规和单位权责清单，建立随机抽查事项清单，将对定点医疗机构纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用纳入随机抽查事项清单，同步将“两库一清单”录入“贵州省双随机、一公开”监管平台。五是严格贯彻落实《法治政府建设与责任落实督察工作规定》年度报告要求，于2021年2月20日向市司法局报送《遵义市医疗保障局2020年法治政府建设暨依法行政工作报告》，并于3月1日在单位官方网站向社会公开，接受人民群众监督。
（四）严格规范执法行为，推进行政行为法治化。一是统一执法文书。参照国家医保局《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》，制定下发《遵义市医疗保障基金监管行政处罚执法文书格式范本》，规范了56项执法文书，为实现行政执法全过程记录提供了有效载体。二是规范行政执法用语。我局认真执行行政执法用语规范，在行政检查中统一使用行政执法用语。三是规范音像记录。根据执法需要，配备了录音笔、执法记录仪等设施设备，实时对行政执法过程进行记录。四是畅通权益诉求渠道。建立“遵义医保”微信公众号“我要举报”平台、通过官网、宣传海报等媒介公布打击欺诈骗保举报电话, 实时收集投诉举报线索，及时调查核实处理。2021年，依法依规办理投诉举报案件8件、12345任务单468件，强化法律在维护群众权益的权威地位。
（五）加强人员培训，提升执法人员业务水平。一是组织开展全市医保监管队伍业务能力提升培训，分别于3月24-26日、10月11日举办2021年医疗保障基金监管业务专题培训暨监管经验交流会、遵义市医保基金监管工作专题座谈暨业务培训会议，邀请法律顾问对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行了重点解读，采取模拟飞行检查的现场教学模式与理论学习方式培训全市医保系统监管干部120余名。进一步加大培训深度和广度，努力提高医保监管干部队伍职业化、专业化水平，提升全系统各级监管领导干部依法行政能力。二是创建学习平台，提升法治素养。开发“遵义医保”微信公众号“掌上学习”模块，将宪法、民法典、行政处罚法相关法律法规知识纳入学习内容及线上考试，督促全市医保系统及全市定点医疗机构干部职工开展全员学习，并建立相应学习考评制度，实行积分学习考试管理。
（六）强化监管，压实医保部门基金监管责任。一是组织开展2020年定点医疗机构合理使用医保基金年度考核、医保基金飞行检查工作，抽调县、区医保基金监管人员组建市级考核组，对市直管理定点医疗机构和随机抽取的8家医疗机构合理使用医保基金情况进行考核，梳理检查发现违规问题反馈医疗机构整改，责成医疗机构将责任细化落实到人，拟提出对违规医务人员的处理意见，进一步压实医疗机构规范管理的主体责任。二是聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，与卫健、公安、综合行政执法部门印发《遵义市2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，进一步强化部门协作，压实各级相关部门监管责任。三是加强基金监管，管出成效。严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全。截止2021年12月，各地通过专项治理、现场检查、年度考核等，共计检查定点医药机构3528家，处理违法违规医药机构2127家，其中暂停医保152家，解除医保4家，移送司法机关3家，共计追回医保基金10624.64万元。
（七)简政放权，深化放管服改革。梳理编制10大类28项服务事项清单和办事指南。与全国数万家医疗机构实现异地就医网上即时结报。大力推进“互联网+智慧医保”信息支撑体系建设，形成了“一网”“一微”相互协同的便民服务体系。市医疗保障局门户网站开通了“网上办事大厅”，入驻单位1.8万家，极大降低了参保单位运行成本，提高了办事效率。“遵义医保”微信公众号关注人数200万，实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。率先在全省启动医保“诊间支付”便民服务平台建设，为解决群众看病就医“三长一短”等突出问题探索了新路径。
（八）发挥法律顾问作用，防范法律风险。聘请职业律师为本单位法律顾问，明确职业律师参与重大执法决定专业审核职责，在行政执法决定作出前充分听取职业律师就证据收集、法律依据、行政程序等方面的意见建议，有效防范行政执法法律风险，推进行政决策法治化。截止目前，共接受法律顾问决策咨询6次。本单位目前有一位职工获得了律师资格，已聘任为单位公职律师，发挥其应有作用。
（九）加大法治宣传力度，凸显法治工作实效。积极创新宣传载体，开展多种形式的法治宣传教育活动。一是举办专题讲座，树立依法履职理念。12月3日，我局举办宪法专题讲座班，邀请法律顾问贵州舸林律师事务所专职律师周菁菁现场解析宪法相关知识，全局干部职工参加了学习培训。二是拓宽宣传渠道，强化线上宣传。充分利用“遵义医保”微信公众号、“遵义市医疗保障局”官网平台，推送习近平法治思想、《宪法》《民法典》等法宣栏目，多角度宣传宪法等法律法规。三是突出重点，开展线下宣传。以市级及各地医保服务中心经办窗口为主要宣传场所，宣传宪法、行政处罚法等法律法规，同时利用党建活动下乡进村、党员干部志愿服务活动等方式开展现场宣传咨询。四是党建引领，宣讲党的十九届六中全会精神。11月26日，市医保局党组书记张树立到桐梓县羊磴镇羊岩村宣讲党的十九届六中全会精神，并结合医保工作实际，生动讲述了中国特色社会主义新时代的历史性成就和历史性变革。
二、存在问题
（一)执法力量薄弱。医保部门行政编制少、执法人员数量不足、业务能力不足。医保领域点多面广，专业性要求较高，未设置执法机构及建立专门执法队伍，开展行政执法受到制约。
（二）双随机、一公开制度执行有欠规范。建立了《飞行检查规程》，但还未实现市、县、乡全覆盖，常态化开展。
（三）需要进一步加大推动严格规范公正文明执法力度，切实避免有法不依、执法不严、违法不究的问题。
三、2022年工作打算
（一）完善以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制。
（二）加大医保行政执法力度。建立健全医保领域常态化日常监管机制，切实杜绝运动式执法。重点建立健全部门联动机制，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进实施综合执法，发挥优势互补、提高执法水平，推行网格化管理。
（三）提高执法水平。一是重点推进医保智能医保事前事中实时监控系统建设，充分发挥第三方监管作用,提高执法精准化、智能化水平。二是强化基金监管能力提升培训，提升监管队伍执法能力和水平，培养监管人员线上线下检查，寻找问题、分析原因以及以查促改的综合能力。
（四）规范执法行为，完善执法程序。深入推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度，严格规范公正文明执法。
（五）依法惩处骗取医保基金犯罪行为，促进社会诚信和法治建设。一是建立向纪检监察机关移送问题线索工作机制，充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，发现问题及时、实时报送纪检监察机关，强化对医疗保障领域违规违纪违法行为的责任追究。二是完善行政执法与刑事司法衔接机制。加强与公安机关的协作配合，坚持以人民为中心的发展思想，贯彻宽严相济的刑事司法政策，加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送等工作，做到应移尽移，应收尽收。
（六）继续开展医保法律法规宣传教育活动。制定落实普法责任清单，明确普法责任。抓好医疗保障政策宣传普及，组织开展宪法、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及基本医疗保险、生育保险、 大病保险和医疗救助等医疗保障法律法规、政策学习宣传贯彻，有效提高法治医保的普及率和知晓率。
2022年3月1日