第一章 总则

第一条 为加快推进我市长期护理保险（以下简称“长护险”）落地，提升失能人员生活质量，减轻家庭照护负担，根据国家、省、市相关文件要求，结合我市实际，特制定本实施细则。

第二条 市医疗保障局统筹全市长护险工作。税务、财政、人力资源社会保障、卫生健康、民政、残联等部门按职责协同推进长护险相关工作。

市级医保经办机构具体负责长护险经办管理工作，承担长期护理保险失能等级评估机构（以下简称“评估机构”）和长期护理保险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）定点管理相关工作。

第三条 实施模式。长护险实行市级统筹，统一政策标准、统一基金管理、统一经办流程、统一定点机构、统一信息系统。基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用。市级医保经办机构设立收、支结算专户，县级医保经办机构设立支出结算专户，接受财政、审计部门监督。

第四条 实施范围。我市长护险制度建设先从参加职工基本医疗保险的单位职工、退休人员、灵活就业人员起步。未就业城乡居民长护险工作，按照全省统一要求推进，参保范围、筹资政策、待遇标准等由市医保局会同相关部门另行制定，并报市人民政府批准后执行。

第二章 参保筹资

第五条 参保范围。遵义市职工基本医疗保险参保人员同步参加长护险，包括单位职工、退休人员；鼓励灵活就业人员按单位职工缴费政策参加长护险。

第六条 筹资标准。缴费基数：用人单位、职工个人和灵活就业人员参保缴费基数与职工医保保持一致。退休人员缴费基数为本人基本养老金，本人基本养老金发生变化的，从人社部门推送到医保部门的次月起调整缴费基数。 

缴费费率：（1）单位职工缴费费率为0.3%，由用人单位和职工个人同比例分担，各为0.15%。从当前职工基本医疗保险单位缴费费率中调整0.15个百分点作为长护险单位缴费费率，不额外增加用人单位缴费负担；（2）退休人员缴费费率为0.15%，原用人单位不缴费；（3）灵活就业人员选择按单位职工缴费政策参保的，缴费费率为0.3%，从灵活就业人员基本医保缴费费率中调整0.15个百分点，平移补充灵活就业人员缴费费率，降低个人缴费负担。 

第七条 筹资方式。长护险与职工基本医疗保险一并征收。用人单位、职工个人和退休人员按月缴纳，其中职工个人缴费从本人医保个人账户中划转；退休人员经个人同意，费款可由医保部门从其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。灵活就业人员可按月度或年度缴纳职工基本医疗保险时同步缴纳。鼓励社会捐赠，充实长护险基金。

第三章 失能等级评估

第八条 评估标准。失能等级评估是对评估对象日常生活活动、认知、感知与沟通等方面能力丧失程度的分级评估。医保经办机构按照《国家医保局 民政部关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）的通知》等文件规定开展评估工作。

第九条 评估方式。启动初期，建立评估专家库开展评估，评估专家应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。条件成熟后，逐步过渡到独立的定点评估机构开展评估，定点评估机构不得同时承担长护险护理服务工作和经办工作。

第十条 评估费用。现场评估需专家2名，专家评估费标准为 200元/评估专家/次，失能等级评估费用由申请人支付，参保人首次评估通过的评估费，以及按要求参加定期复评的评估费，由长护险基金按标准予以支付。

第十一条 评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向属地医保经办机构提出失能等级评估申请，医保经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核。资料齐全符合要求的，当场受理；资料不符合要求的应一次性告知其补正。审核通过后，组织评估专家对评估对象开展失能评估。

第十二条 现场评估。医保经办机构组织评估专家开展现场评估，评估专家负责采集评估信息、现场评估、提出评估结论。现场评估需2名专家上门，现场须至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。评估专家可在邻里、社区等范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，作为提出评估结论的佐证资料。评估专家与评估对象有亲属或利害关系的需回避。

现场评估专家能够直接提出评估结论的，由现场评估专家提出评估结论。现场评估专家不能直接提出评估结论的，由医保经办机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

第十三条 公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，需进行公示，接受社会监督；公示无异议或不符合待遇享受条件的，由评估机构或评估专家出具评估结论书。评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

第十四条 复评申请。评估对象或其监护人、委托代理人对评估结论有异议的，可在收到评估结论书之日起10个工作日内申请复评。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向属地医保经办机构实名反映情况，反映情况基本属实的启动复评。复评由不少于2名评估专家参加，参加初次评估的评估人员需回避。复评结论为最终评估结论。

第十五条 重新评估。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，且评估结论出具满6个月的，可向属地医保经办机构申请重新评估。医保经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，应组织重新评估。

重度失能等级评估结论有效期为2年。评估有效期届满前，属地医保经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。

重新评估不符合待遇享受条件的，不再享受长护险待遇。

第十六条 异地评估。经医保经办机构备案在遵义市以外居住的参保人员，可通过线上、线下等渠道向参保地医保经办机构申请失能等级评估。医保经办机构可通过委托异地居住参保人居住地具备评估资质的相关机构（人员）或派遣评估人员异地评估等方式开展评估。委托异地相关机构（人员）评估的，失能评估费用执行居住地评估费用标准。参保人首次评估通过的评估费用，以及按要求参加定期复评的评估费用，由长护险基金予以支付。

第四章 待遇保障

第十七条 享受条件。参保人员享受长护险待遇，应符合以下条件：我市长护险政策启动时属于职工医保参保人员，按规定参加长护险且失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的重度失能人员。政策启动时不属于职工医保参保人员（新参加工作按规定参保缴费的单位职工除外），需职工医保连续缴满1年。

第十八条 补缴规定。长护险未连续缴费，中断缴费3个月（含）以内的，按规定补足并恢复正常缴费，从缴费之日起恢复享受待遇，中断期间待遇按规定标准的90%拨付；中断缴费超过3个月后恢复正常缴费的，从缴费当月起2个月后享受待遇，中断缴费期间和待遇享受等待期期间发生的护理服务费基金不予支付；中断缴费超过1年（含）的，从缴费当月起待遇等待期为3个月，每多中断缴费1年，等待期相应增加1个月。

第十九条 护理服务方式。待遇保障对象可根据护理服务需求选择居家护理（由定点长护服务机构按照协议约定提供居家上门护理服务）、社区护理（由定点长护服务机构以社区为依托，为失能人员提供就近就便、非全日制的护理服务）和机构护理（入住定点长护服务机构，由定点长护服务机构提供全日制护理服务）的服务方式。如需变更护理服务方式的，应向医保经办机构提交变更申请，重新制定护理计划。失能人员护理方式在居家护理、社区护理和机构护理之间发生变更的，从变更的次月起按变更后的护理方式支付待遇。

第二十条 待遇标准。经失能等级评估符合长护险待遇支付条件的重度失能人员，从定点长护服务机构按规定提供服务之日起享受长护险待遇。定点长护服务机构按要求完成服务项目，符合规定的护理服务费，不设起付线，长护险基金按比例据实结算、限额支付。支付比例：居家护理、社区护理70%，机构护理65%。重度失能一级、二级、三级年度支付限额分别为遵义市上年度城乡居民人均可支配收入的40%、45%、50%。相关职能部门反馈遵义市上年度城乡居民人均可支配收入前，按上上年度城乡居民人均可支配收入为计算基数，反馈后从反馈次月起按上年度城乡居民人均可支配收入为计算基数，不对上年度城乡居民人均可支配收入反馈前的月份开展退补。

第二十一条 待遇衔接。失能人员经动态评估为新的失能等级的，从评估结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期护理保险待遇。长护险待遇与基本医疗保险住院待遇不能同时享受，重度失能人员住院期间暂停长护险待遇。

第二十二条 不予支付范围。长护险不予支付下列费用：机构床位费、膳食费等非护理服务费用及应由医疗保险支付的医疗费用。领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险相关服务待遇。法律法规规定不予支付的其他情形。

第二十三条 待遇终止。待遇享受人员出现下列情形之一的，医保经办机构和定点长护服务机构应当及时办理长护险待遇终止手续，同步停止相关服务计费：

（一）待遇享受人员死亡的；

（二）经治疗康复，重新评估不符合待遇享受条件的从认定次日起停止待遇享受；

（三）法律法规和政策规定终止待遇享受的其他情形。 

第二十四条 异地支付。享受长护险待遇的异地居住重度失能人员，由参保地医保经办机构按对应的标准，按月向其支付待遇。国家、省出台新规定的，从其规定。

第五章 定点长护服务机构管理

第二十五条 定点准入。长护服务机构实行定点管理，符合申请条件的养老机构、医疗机构或其他服务机构可自愿向医保经办机构申请定点。定点类型为居家护理、社区护理、机构护理，同一机构可申请一种或多种护理方式。医保经办机构负责申请受理、综合审核（审核小组成员应由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成）、协商谈判。协商谈判达成一致的按程序签订长护服务机构定点协议。协议期一般为1年，续约的，可根据协议履行情况、绩效评价结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。定点长护服务机构应按规定悬挂统一定点标识。

第二十六条 护理服务计划。 定点长护服务机构应配合属地医保经办机构与待遇享受人员（监护人、委托代理人）共同商定护理服务方式和服务计划。定点长护服务机构按照护理服务计划，为待遇享受人提供相应的护理服务。

第二十七条  基金支付范围。定点长护服务机构应合理确定收费价格，为待遇享受人员提供规范适宜的服务。国家护理服务项目目录内费用按政策规定予以支付；目录外费用由待遇享受人员自行承担。

第二十八条  机构内控。定点长护服务机构需建立符合长护险要求的内部管理制度并配备专（兼）职管理人员，建立护理服务人员工作质量考核评价体系，实行护理人员实名制管理，加强技能培训，规范服务行为、提高服务质量。配合医保经办机构开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效评价等工作，及时向医疗保障部门提供长护险基金使用监督管理及协议管理所需信息。

第六章 财务管理

第二十九条 基金管理。长护险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、独立核算、专款专用。医保经办机构负责编制基金预算草案，按“申报—初审—复核—拨付”流程办理费用结算，并按协议及时足额向定点机构拨付费用。对违规申报费用不予支付。

第三十条 风险管控。医保经办机构建立基金运行分析制度，定期统计分析基金收支使用情况。通过智能审核、实时监控等手段强化支出管理，完善举报投诉与信息披露渠道，防范基金风险，保障基金安全。

第七章 基金监管

第三十一条 监督管理。医保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。医疗保障、财政等部门对长护险基金实行监督管理。

第三十二条 履约管理。医保经办机构应结合质量管理、投诉举报等情况，运用信息技术，对定点评估机构及人员、定点长护服务机构开展履约管理；通过日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效评价等方式核查机构履约情况。

第三十三条 违规处理。参保人员存在弄虚作假骗取长护险基金以及其他违规行为的，医保经办机构按相关规定暂停或取消待遇并追回违规基金。涉嫌违法犯罪的，移送相关部门处理。

定点机构违反规定的，追回违规基金并按协议约定进行处理。涉嫌违法犯罪的移送相关部门处理。

第三十四条 违约管理。建立违约金机制（结算费用的5%），评价定点机构协议履行及服务质量，评价结果与费用拨付、年终清算、协议续签挂钩。

第八章 其他事项

第三十五条 按照国家和省级政策规定，市医保局会同市财政局根据我市经济社会发展和基金运行情况对筹资政策、待遇标准进行动态调整，报市人民政府批准并报省医保局、省财政厅备案后执行。

第三十六条 本实施细则由市医保局负责解释，适用于参加长护险的遵义市职工基本医疗保险参保人员（包括单位职工、退休人员和灵活就业人员）。国家、省另有规定的，从其规定。