自开展集中整治工作以来，遵义市聚焦医保基金管理突出问题，及时制定专项整治方案，细化重点任务清单，不断压实医保、卫生健康、市场监管、税务、民政等11个部门职责，形成政府主导、纪委主推、医保主抓、县区主战、部门联动的工作格局。今年以来，全市排查发现问题411个，完成整改380个，办成群众可感可及实事113件，返还群众资金50余万元，健全完善制度76个。

“以点带面”破难题

紧盯精神类医保定点医疗机构、民营医疗机构、疑点数据集中的医疗机构，医保、卫健、市场监管等部门联合开展突击检查，保持高压态势打击欺诈骗保行为。今年以来，全市开展联合检查28次，对违法违规使用医保基金形成震慑。

“改革治标”固根本

市医保局牵头推动全市深化按病种分值付费（DIP）改革，持续引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，减少不必要的检查和用药。同步优化医共体医保总额预算付费改革机制，兑现结余留用基金和合理超支基金，用“结余留用的动力”提升医疗机构合理使用医保基金意识，用“超支分担的压力”压缩医疗机构小病大治、违规收费等冲动。同时督促医疗机构完善内部管理考核机制，严禁将医务人员薪酬与处方开具、检查检验等收入挂钩。此外，市医保局印发《遵义市医保定点医药机构医保基金“回头看”工作制度》，用3年时间实现对全市医药机构“回头看”全覆盖，防止问题反弹回潮。

“自查自纠”提实效

围绕医疗机构容易发生的超标准收费、串换项目、分解收费、重复收费、过度检查、虚构医药服务等重点问题，医保部门制定典型问题清单，并结合巡察、审计反馈问题，组织全市医药机构开展3轮自查自纠。近三年来，医药机构自查自纠退回资金呈逐年上升趋势。

“数智赋能”减违规

为减少定点医疗机构收费违规行为，各级医保部门督促符合条件的医疗机构落地事前提醒系统，并推动医保智能监管“两库”（知识库、规则库）的应用。目前，全市已有465家定点医药机构接入全省事前提醒系统，今年第一季度医保提醒预警2.58万次，帮助定点医药机构减少违规使用医保基金1100余万元。

后续，遵义市将出台区域医保定点医疗机构资源配置规划，细化医保定点医疗机构申报条件，稳定医保医疗资源配置总量，提升医疗资源质量。建立常态化宣传教育机制，引导定点医药机构主动自律，全面营造规范使用医保基金良好氛围。