为进一步加强基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理，根据《关于转发省人力资源社会保障厅关于印发<贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法的通知>的通知》（遵市社保通〔2018〕26号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

一、编码管理

（一）对全市范围内的医保医生，实行一人一码的编码管理，编码以本人身份证号码作为其服务编码。首次在医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）登记的医生，需所在定点医疗机构组织医保政策培训后，方可取得医保医生资格。

（二）各定点协议医疗机构负责在医保系统软件“辅助业务”模块中申报医保医师信息，并及时联系所辖地医保经办机构审核信息，未经审核或审核未通过的，相关医疗费用医保经办机构不予支付。

（三）市本级医保经办机构负责市直管理定点医疗机构的医保医师信息审核及医保医生日常监管、考核评价及结果报送工作，各县（市、区）医保经办机构负责本辖区内定点医疗机构医保医生信息审核及医保医生日常监管、考核评价及结果报送工作。

二、积分管理

医保经办机构通过网络监控、实地检查、专项检查、受理举报、聘请第三方机构监督检查和其他适当方式，对医保医生执行医保政策、履行服务协议及诊疗服务行为等情况进行全面管理考核。

对医保医师的医疗服务违规行为实行积分管理，每个自然年度初始分值为12分，对经查实确有违规行为的医保医师按相应扣分标准进行扣分。扣分在自然年度内累加计算，不跨年累计。在一个自然年度内扣分满12分的，予以相关处理后扣分重新累计；扣分不满12分的，次年扣分重新累计；多点执业的医保医师，扣分累计计算。医保医师因扣分承担相应责任的期限可跨年执行，且适用于医师多点执业的定点协议医疗机构。医师医疗服务违反相关规定欺诈骗取医保基金，构成犯罪的，按规定移送司法机关。

（一）扣分标准

1.医保医师有下列违规行为之一的，每例扣1分：

（1）违反处方管理规定，造成医疗保险基金不合理支出；

（2）超权限使用特殊药品、材料、治疗等；

（3）未执行病人(或家属)知情同意规定，开展自费项目；

（4）不遵守临床诊疗常规、技术操作规范，造成医疗保险基金不合理支出；

（5）违反药品限制使用条件规定或无充分理由超药品使用说明书范围用药；

（6）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保人员开具外配处方。

2.有下列违规行为之一的，每一例扣2分：

（1）推诿、拒绝接诊参保患者，造成不良影响；

（2）人为造成参保人员分解住院；

（3）在医疗保险目录内，为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目和医用材料，造成医疗保险基金不合理支出；

（4）将不符合住院标准参保人员收入住院治疗；

（5）协助参保人员带检查、治疗项目等出院的。

3.有下列违规行为之一的，每一例扣3分：

（1）冒用其他医师服务编码为参保人员提供服务；

（2）允许参保人员挂床住院；

（3）故意曲解医疗保险政策和管理规定，导致参保人员上访，造成恶劣影响；

（4）拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查。

4.有下列违规行为之一的，每一例扣6分：

（1）协助参保人员冒名住院，造成医疗保险基金不合理支出；

（2）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料；

（3）将医疗保险基金不予支付内容纳入医疗保险基金支付；

（4）将还未发生的费用一次性提前在医保系统中记账；

（5）将应计入住院总额结算的费用，要求参保人员门诊缴钠（血本费和用血互助金除外）。

5.有下列违规行为之一的，每一例扣12分：

（1）医师本人或协助他人通过伪造门诊、住院病历资料等不正当手段虚构医疗服务，骗取医疗保障基金;

（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，骗取医疗保险基金；

（3）医师本人或协助他人刷社会保障卡套取现金，骗取医疗保障基金；

（4）医师本人或协助他人刷社会保障卡套取药品、耗材倒买倒卖，骗取医疗保障基金；

（5）医师转借本人社会保障卡，造成医疗保险基金不合理支出；

（6）组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出的；

（7）其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员合法利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

（二）扣分处理

1.在一次考核中医师存在不同违规行为，或多次考核均存在违规行为的，扣分累计计算。

在一个自然年度内，累计扣分满6分的，由执业所在定点协议医疗机构对其进行约谈，并在单位内部通报，设置1个自然月的责罚期；累计扣分满10分的，由所属地医疗保险经办机构对其进行约谈告诫，并在属地范围内予以通报，设置2个自然月的责罚期;累计扣分满12分的，设置3个自然月的责罚期，所属地医疗保险经办机构将扣分处理情况报市医疗保障部门，由市医疗保障部门在统筹地区内予以通报。医师连续两年内每年累计扣分满12分或连续三年每年累计扣分达10分(含)以上的，设置12个自然月的责罚期，并在全省范围内予以通报。

2.定点协议医疗机构应及时封锁处于责罚期医师的服务编码，并对外公布，提醒告知参保人员，便于参保人员就医时选择。医生在责罚期内为参保人员服务发生的医疗费用，应由医疗保险基金支付的部分，医疗保险经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况除外)，由医疗机构自行承担。医疗保险经办机构不予结算的费用，定点协议医疗机构不能转嫁给参保人员承担，确保参保人员的医疗保险待遇不受影响。

3.责罚期满的医师，应由其执业的定点协议医疗机构组织培训考核，考核合格后由其执业的定点协议医疗机构向所属地医疗保险经办机构提出书面恢复申请及相关培训合格资料，所属地医疗保险经办机构按照相关规定及程序在5个工作日内决定是否解除责罚。

4.医疗保险经办机构依法依规对医保医师作出扣分处理决定的，由所属地医疗保险经办机构书面通知其执业的定点协议医疗机构，由定点协议医疗机构在3个工作日内告知其本人。医师对本人扣分情况有异议的，可在定点协议医疗机构接到书面通知之日起7个工作日以内，由医师本人通过其定点协议医疗机构向医疗保险经办机构申请复核。所属地医疗保险经办机构可自行或通过邀请第三方机构有关专家、定点协议医疗机构有关人员等对相关情况进一步核实，并在15个工作日内将复核情况书面通知医师本人。

三、诚信管理

（一）激励机制

建立医保医师激励机制，对执行医保政策、履行服务协议、诊疗服务行为合理及群众满意度高的医保医师予以加分。一个自然年度内，所加分值累计不得超过6分，且在积分年度内有效，跨年自动清零。 具体加分情形及标准如下：

1.履行专家职责，积极参与医保经办机构组织的考核、培训及综合评估等工作的加1分；

2.向医保部门提出医疗保障管理合理化建议，并被采纳的加2分；

3.举报冒名住院、刷卡套现及套取药品、耗材倒买倒卖等欺诈骗保行为，避免或挽回医疗保障基金损失的加5分。

所属地医疗保险经办机构对医保医师作出加分的，应建立加分台账，并书面通知其执业的定点协议医疗机构，定点协议医疗机构在3个工作日内告知其本人。医保医师所在协议医疗机构应将加分情况作为专业技术职称评聘、个人年度考核、工资待遇等重要参考内容或依据。医师所加分值可以用于抵扣扣分标准中“1、2、3”条所列情形的扣分。

（二）黑名单管理

建立医保医师黑名单，将年度内一次性扣12分或累计扣分满18分以上的医师，纳入医保医师黑名单管理。对查实具有骗取医保基金等违规违法行为的医师，将违规行为通报同级卫生健康、综合行政执法、监察等部门。列入黑名单的医师在责罚期满后，一定时期内不得重新申请医保医师资格，具体如下：

1.年度内一次性扣12分或累计扣分满18分的，9个月内不得重新申请；

2.年度内一次性扣13—18分（含18分）或累计扣分满24分的，12个月内不得重新申请；

3.年度内一次性扣19—24分（含24分）或累计扣分满36分的，24个月内不得重新申请；

4.年度内一次性扣25—36分（含36分）或累计扣分满48分的，36个月内不得重新申请；

5.年度内一次性扣37—48分（含48分）或累计扣分满60分的，48个月内不得重新申请；

6.年度内一次性扣49—60分（含60分）或累计扣分超过60分的，60个月内不得重新申请。

四、基础管理

市医疗保障局综合指导各地区开展相关工作，各地区要指定专人负责医保医生管理工作，按照规定处理医保医生基础信息审核，及时将扣分录入协议定点医疗机构医师信息系统；有累计扣分满12分的，向市医疗保障局报送；建立加分台账，动态管理本辖区内协议定点医疗机构医保医师库。

定点协议医疗机构负责本单位医师信息基础数据录入上传工作，针对本单位新增、调离、职称变动等情况，及时向所在统筹地区医疗保险经办机构报送登记。多点执业的医师，由执业所在定点协议医疗机构分别报送。

五、生育保险医疗服务管理参照本细则执行。

六、本实施细则自发布之日起施行。

七、本实施细则由遵义市医疗保障局负责解释。