为切实加强医保基金监管工作，建立健全医保基金制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。根据有关法律法规和政策，结合遵义实际，我局起草了《遵义市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见，公众可通过以下途径和方式反馈意见：
一、通过邮箱发送邮件至zysylbzj@126.com，邮件主题注明“遵义市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案反馈意见”。
二、将《反馈意见》邮寄至：贵州省遵义市红花岗区府前路遵义市行政办公中心2号楼466室(遵义市医疗保障局监管科收)，并在信封上注明“遵义市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案反馈意见”。
反馈意见截止日期为2021年10月14日24时。
联系电话：0851-27616822
附件：遵义市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案（征求意见稿）
遵义市医疗保障局
2021年9月24日
附件
遵义市推进医疗保障基金监管制度
体系改革实施方案
（征求意见稿）
为切实加强医保基金监管工作要求，建立健全医保基金制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《贵州省医疗保障局等九部门印发<关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见>的通知》（黔医保发〔2021〕42号）等相关文件精神,结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照党中央、国务院和省委省政府、市委市政府决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。
（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。
（三）主要目标。到2023年，基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系和执法体系。到2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我市医疗保障事业健康可持续发展。
二、重点任务
（一）明确监管责任。
1.加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促各级医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。
2.强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定部门权责清单，明确医保基金监管职责。
3.推进行业自律。医疗机构对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行风建设等承担主体责任，其主要负责人是第一责任人，应强化医疗机构依法执业内部监督，建立医疗机构依法执业自查制度，推进医疗机构制定诚信执业，探索运用信息化手段，制定医疗机构依法执业综合执业评价指标。推动定点医疗机构落实医保工作院长负责制，健全完善定点医疗机构医保管理制度以及岗位职责、风险防控、责任追究等配套制度。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制，组织开展医疗机构执业自查自纠。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持卫生行业制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。
（二）推进监管制度体系改革。
4.建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，健全医保基金监管检查对象名录库、执法检查人员名录库和抽查事项清单，对抽查事项清单和执法人员名录库实行动态管理，抓好组织实施。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，规范启动条件、工作要求、处罚标准和工作流程，明确各方权利义务，最大限度减少自由裁量权，确保公开、公平、公正。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性。（牵头单位：市医保局；责任单位：市市场监督管理局、市财政局、市综合行政执法局，各县<区、市>人民政府）
5.健全完善智能监控制度。按照国家医疗保障局部署，根据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家、省医疗保障信息平台建设需求，在国家医保智能监管示范区建设的基础上，构建全市医疗保障智能监控信息系统。根据欺诈骗保行为特点，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，建立按病种分值付费、单病种、中医优势病种等支付方式下的智能监管规则体系，促进智能监控提质增效。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。开展药品、医用耗材进销存实时管理。探索视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。健全第三方审核、线上考核机制，建立风控模型，完善监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康局、市市场监督管理局，各县<区、市>人民政府）
6.完善落实举报奖励制度。认真落实《贵州省医疗保障局 财政厅关于印发贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）的通知》（黔医保发〔2019〕30号），联合财政部门不断完善奖励资金筹集、管理、奖励认定、奖励标准和支付程序、工作要求等内容，对举报人及时兑现奖励资金。加大举报奖励宣传力度，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。利用多种渠道在定点医药机构公布举报电话，促进群众和社会各方积极参与监督。（牵头单位：市医保局、市财政局；责任单位：各县<区、市>人民政府）
7.建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、公立医院绩效考核等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（牵头单位：市医保局；责任单位：市发展和改革委员会、市卫生健康局、市市场监督管理局、市综合行政执法局、各县<区、市>人民政府）
8.建立综合监管制度。各相关部门按照法律法规规定和职责权限，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。推行网格化管理，因地制宜划分监管网格，并与医疗卫生行业网格化管理、城乡社区网格化服务管理有机结合，合理配置监管协管力量。推进综合监管结果协同运用，将监管结果与定点医药机构的等级评审、定点协议管理以及医务人员的职称评审、职务晋升、评先评优、绩效工资分配、院长年薪等挂钩。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，规范案件移送、协查的标准和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查处工作。对查实的欺诈骗保行为，相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人严肃处理。（牵头单位：市医保局、市卫生健康局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市市场监督管理局、市综合行政执法局按各自职责分别牵头；责任单位：各县<区、市>人民政府）
9.完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公示定点医药机构医药费用增长、次均费用、患者自费比例、检查费用占比、目录外项目占比等信息，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、大病保险承办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过各种宣传途径，发布打击欺诈骗保成果及典型案例。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康局、各县<区、市>人民政府）
（三）完善保障措施。
10.强化医保基金监管法治及规范保障。认真贯彻落实国家、省医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，进一步规范医保基金监管行政执法。完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康局、市司法局、各县<区、市>人民政府）
11.加强医保基金监督能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量，完善依法履职所需的业务用房、执法车辆、设备购置、信息化建设以及监管经费等保障。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。（牵头单位：市医保局、市财政局、市卫生健康局按各自职责分别牵头；责任单位：各县<区、市>人民政府）
12.统筹推进医疗保障相关制度改革。深化医保支付方式改革，深入推进基于大数据的病种分值（DIP）付费试点工作。完善符合中医药服务特点的支付方式，扩大中医优势病种，完善基层机构医保政策，引导恢复期和康复期患者到基层就诊。实施预算绩效管理，加强基金预算管理和风险预警。落实医疗保障待遇清单管理制度，严格执行基本支付范围和标准，规范政府政策调整权限。落实医保对医疗和医药的激励约束作用，强化各级各部门监管职责，优化基金监管工作基础。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市卫生健康局，各县<区、市>人民政府）
13.协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，破除公立医院逐利机制，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。建立健全价格动态调整机制，定期开展调价评估，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，持续优化医疗服务价格结构。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（牵头单位：市医保局、市卫生健康局、市财政局按各自职责分别牵头；责任单位：各县<区、市>人民政府）
三、实施步骤
（一）动员部署阶段（2021年9月—2021年12月）。各有关单位各自负责组织学习相关文件、政策，领会《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《贵州省医疗保障局等九部门印发<关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见>的通知》（黔医保发〔2021〕42号）的精神实质，对参与部门和单位进行安排部署。
（二）全面实施阶段（2022年1月—2024年12月）。全面组织完善政策措施，建立职责明确、分工协作、科学有效的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。
（三）持续巩固阶段（2025年以后）。各市直相关单位、县（区、市）人民政府综合新形势、新情况、新要求，进一步完善监管措施，健全监管机制，提升全市医疗保障基金综合监管水平。
四、工作要求
（一）加强组织领导。各县（区、市）人民政府要充分认识推进基金监管制度体系改革工作的重要性，加强领导，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，将打击欺诈骗保工作纳入政府绩效考核的重要内容。各级党委组织部门加强同级公立医疗机构党的建设，将基金监管和打击欺诈骗保成效纳入医疗机构领导班子履职情况考核，作为干部选拔任用的重要考核依据。应结合工作实际，围绕医保基金监管制度体系改革的目标任务，制定具体工作方案，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作。
（二）建立工作机制。各部门要依法履行相应职责，协同推进改革，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，加强相关部门间案件查处协调联动，建立“一案多查”、“一案多处”工作机制，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，推进综合监管结果协同运用。严格问责问效，确保人员到位、责任到位、措施到位、问责到位。
（三）做好宣传引导。各地各部门应充分利用广播、电视、报刊、微博、微信等多种媒体和宣传渠道，采取多种形式，大力宣传加强医保基金监管的重要意义和打击欺诈骗保成果，动员社会各方支持医保基金监管制度体系改革。结合实际，创新监管方式方法，大力推行医保定点医药机构常态化、制度化、精细化监管，提升医保治理能力。加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，发挥示范引领作用，努力营造改革的良好氛围，推动医疗保障基金监管制度的不断完善。