为深入推进《遵义市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《实施方案》）的贯彻实施，加深公众对职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作的了解、支持和认同，现将《实施方案》解读如下：

一、《实施方案》出台的背景是什么？

我市职工基本医疗保险制度从2001年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院、特殊病种门诊等大病，个人账户保障门诊小病。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。按照上级工作部署，对标对表国家、省有关文件精神，认真梳理我市建立职工医保门诊共济机制事项，在广泛听取意见、反复研究论证的基础上，经过充分调研，梳理问题和测算分析，起草了《遵义市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，以推进职工医保门诊共济工作，完善职工医保待遇体系。

二、《实施方案》主要内容有哪些？

一是建立职工医保普通门诊统筹制度。将职工医保参保人员普通门诊政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围,职工在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元，年度最高支付限额2000元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，其中，一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、综合门诊部、社区卫生服务站、诊所、村卫生室等）支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为60%，三级医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例高于在职职工５个百分点。

二是改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇,退休人员其个人账户由统筹基金按定额划入，按2021年遵义市退休人员基本养老金平均水平的3%确定。

三是规范个人账户使用范围。进一步扩大个人账户使用范围，明确可用于参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

四是拓展职工医保门诊保障形式。逐步建立门诊药品保障“双通道”供应机制。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

五是提高基金使用效率。规范医疗服务行为，创新门诊医保监督管理体系，加强门诊与住院医疗保障政策有效衔接。

三、《实施方案》有哪些保障机制？

一是加强组织领导，建立协调机制，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。二是强化部门协同。医保、卫健、财政、人社和市场监管等部门密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。三是注重宣传引导。创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读有关政策措施。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切。

四、《实施方案》什么时候开始执行？

2022年9月底前落实个人账户家庭共济；改进个人账户计入办法和普通门诊统筹保障政策从2023年1月1日起执行。