2021年3月9日，《市人民政府办公室关于印发<遵义市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作方案>的通知》（遵府办发〔2021〕4号）印发实施，现就政策相关情况解读如下：

一、《遵义市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作方案》（以下简称《工作方案》）背景和依据是什么？

2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2020年，中共中央 国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求建立管用高效的医保支付机制。2020年11月3日，国家医疗保障局办公室印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49 号），我市被列入国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单。

根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45 号）精神，市人民政府办公室在广泛调研和征求意见的基础上，形成了《工作方案(送审稿)》，2021年3月9日经市人民政府同意印发实施。

二、《工作方案》的指导思想是什么?

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买和DIP支付方式改革积极作用，促进各级各类医疗机构明晰定位、分工协作、有序竞争和资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平和医保基金使用效益，推动医疗服务高质量发展，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。

三、《工作方案》的工作目标是什么?

协同推进“三医联动”改革，探索建立以病种为基本单元、以结果为导向和以DIP支付方式为主的多元复合式医疗服务付费体系，推动医疗资源优化配置、医疗机构精细化管理和促进分级诊疗，提高医保基金监管水平和使用效益，形成可复制可推广的经验，为全国医保支付方式改革贡献“遵义智慧”，创造“遵义经验”。

四、《工作方案》的重点任务是什么?

一是建立科学合理的总额预算管理制度。把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数。年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及全市医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

二是建立科学完善的病种目录库及病种分值标准。建成体现本地疾病与应用特征的核心病种与综合病种目录库。根据全市前3年全样本数据病例测算平均医疗费用，确定病种分值。

三是建立高效管用的医保基金结算模式。按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按 DIP支付方式进行结算。

四是建立智能高效的医保信息支撑系统。通过软件开发与系统部署，建立属地DIP数据中心，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射、接口改造等，完善DIP支付系统。

五是建立标本兼治的医保基金监管体系。加强基于病种的量化评估和重点病种监测，防止组别高套、诱导住院、分解住院、降低服务标准等行为。完善事前提醒、事中监管、事后追溯的医保基金智能监控信息系统。

六是建立多方参与的改革试点专家团队。采取专职、兼职、购买第三方服务等方式相结合，组建包括临床、医保、医务、统计、信息、病案、财务等专家队伍，成立专项工作组。

五、《工作方案》的保障措施是什么?

一是加强组织领导。成立工作领导小组，明确各成员单位工作职责，制定具体工作方案，确保试点工作取得实效。

二是强化宣传培训。利用各种宣传手段宣传DIP支付方式改革政策，为试点工作营造良好舆论氛围。

三是强化部门联动。加强领导小组各成员单位、医疗机构的配合，形成工作合力，确保试点工作严格按照计划推进。

四是强化追责问责。及时研究解决改革中遇到的重大问题，对不作为、慢作为、乱作为等影响改革大局的，严肃追责问责。

五是强化督导考核。建立完善考核机制，确保试点工作稳步有序推进。