遵义市医疗保障局2020年法治政府建设暨依法行政工作报告
市司法局：
2020年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持党的领导、人民当家作主、依法治国有机统一，坚持在法治轨道上推进医保治理体系和治理能力现代化，认真落实党政负责人第一责任人责任，积极发挥法治建设固根本、稳预期、利长远作用，将法治政府建设作为全面深化医疗保障制度改革的重要任务，统筹推进医保基金监管、经办服务等各项工作。现将2020年法治政府建设暨依法行政工作报告如下：
一、工作开展情况
（一）认真落实党政负责人履行推进法治建设第一责任人职责
坚持全面从严治党、依规治党，深入贯彻落实全面依法治国会议精神，充分发挥党组在本单位法治建设中的领导核心作用，将法治建设纳入年度工作计划，把法治建设与深化医保制度改革同部署、同推进，着力加强法治宣传教育、决策审核、政务公开、民主决策、执法监督、扫黑除恶等工作，党政主要负责同志定期听取有关法治工作开展情况汇报，及时研究解决有关问题，纵深推进医保系统法治国家、法治政府、法治社会一体建设。
（二）深入推进“放管服”改革，构建多元化医保便民服务体系
一是认真贯彻落实中央、省、市决策部署，立足职能护航“六稳”促“六保”，紧急预拨9200万元医保基金用于新冠肺炎疫情救治，解决患者不因费用过高得不到及时救治问题，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治，实施职工医保费减半征收和缓缴政策，全年共办理11584家企业、近40万职工医保费用减半征收，合计减免基本医保费33563.6万元，受理申请缓缴单位134家，缓缴1524.72万元。二是坚持以人民为中心的发展思想，以服务人民群众为导向，围绕广大人民群众反应强烈的重点问题，大力推进“医保诊间支付”便民服务项目建设，实现全市县级以上公立医疗机构全覆盖，有效缓解群众就医“三长一短”问题。积极推进医保电子凭证应用环境建设和使用工作，完成全市“两定机构”医保电子凭证系统建设改造，大力推广医保电子凭证使用宣传引导，为群众提供方便快捷的就医购药服务。三是畅通医保便民服务渠道，以“遵义医保”微信公众号和门户网站为载体，开通完善医保网上办事大厅和微信公众号医保经办管理服务等功能，实现参保缴费、待遇查询、异地就医备案等医保业务“网上办”“掌上办”，倾力打通服务群众的“最后一公里”。
（三）健全依法行政制度体系，规范医保依法行政工作
一是根据《国务院办公厅关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》《贵州省行政规范性文件制定和监督管理规定》《遵义市行政规范性文件管理规定》等要求，按照“谁制定、谁清理，谁实施、谁清理”原则，对本系统部门重要政策、行政规范性文件制定出台，积极报市司法局进行合法性审核，并按照市司法局要求开展民法典涉及行政规范性文件清理工作。二是制定《机关公文处理制度》《效能建设制度》《信息工作制度》等33个制度规定，形成《遵义市医疗保障局制度汇编》，并规范经办管理、基金监管等重要业务工作风险点，制定《遵义市医疗保障局内部风险防控制度》《政务服务工作指南》，规范行政权力运行和内部风险防控。三是制发《遵义市医疗保障基金监管飞行检查规程》，明确对定点医药机构检查时的启动条件、工作流程和工作要求，全系统按照规程照章实施，确保了“双随机、一公开”飞行检查工作顺利开展。四是建立健全“两库一清单”，将市医保局、综合行政执法局持贵州省行政执法证人员纳入市本级检查人员名录库，将全市医保定点医疗机构、零售药店纳入市场主体名录库管理，建立随机抽查事项清单，将对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务监督检查、对医疗服务价格监督检查纳入随机抽查事项清单。五是制发《遵义市医疗保障局关于开展第三方医保基金审核服务有关事宜的通知》，规范第三方医保基金审核服务定位、形式流程等内容，为规范第三方开展医保基金审核服务提供了制度保障。
（四）严格规范公正文明执法，建设法治机关
一是全面落实《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》《省人民政府办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施意见》和《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法治审核制度实施办法（实行）》要求，制定了《遵义市医疗保障局行政执法公示制度实施办法》《遵义市医疗保障局行政执法全过程记录制度实施办法》和《遵义市医疗保障局重大行政执法决定法治审核办法》。二是根据国家医疗保障局《行政执法事项指导目录》，结合我市综合行政执法体制改革实际，调整了遵义市医疗保障局权力清单和责任清单目录，明确权力依据、责任事项、承办机构、追责对象范围并统一公示，自觉接受社会监督。三是根据相关法律、法规、规章和本部门“三定”方案，先后开展了行政执法主体资格审核和行政执法主体及行政执法人员清理工作。四是举办全市医保基金监管业务能力提升培训暨打击欺诈骗保专项治理动员会议，围绕医保智能审核数据模型在基金监管中的运用、欺诈骗保违规行为查处及案例分析、飞行检查思路及方法、医疗服务价格管理及药品医用耗材招标采购相关政策等内容，定期组织全市医保监管队伍培训，受邀参加各县（市、区）医保从业人员培训，鼓励干部职工报名参加行政执法人员远程教育培训进行执法证件申领，全力打造职业化、专业化的医保基金监管队伍。五是按照要求购置了一批录音笔、执法记录仪等设施设备，为规范医保行政执法提供物质保障。
（五）加强法治教育，提高干部职工法治思维和依法行政能力
一是制定《遵义市医疗保障局2020年工作人员学法用法普法工作实施方案》，坚持理论联系实际和学用结合的原则，坚持党组中心组学、干部职工集中学、线上线下同步学、社会渠道丰富学、专题现场细致学的学习思路，深入系统学习宪法、习近平依法治国新理论新思想新战略、中国特色社会主义法律体系、党章党规、法律法规，增强干部职工尊法学法守法用法意识。二是组织开展单位2020年度学法考试，全局40余名干部职工认真学习、积极参与，全部符合法宣在线考试入围标准，并以平均分90分的成绩稳超省、市规定的合格线。三是印发《遵义市医疗保障局学习宣传中华人民共和国民法典实施方案》，细化目标、明确措施，先后开展了送法进乡村、引法进机关、民法典应知应会测试等系列活动，纵深推进民法典学习宣传。
（六）强化权力制约，推进行政决策科学化、民主化、法治化
一是注重发挥法律顾问作用，明确职业律师参与重大执法决定专业审核职责，在行政执法决定作出前充分听取职业律师就证据收集、法律依据、行政程序等方面的意见建议，有效防范行政执法法律风险，推进行政决策法治化。截至目前，共接受法律顾问决策咨询6次。二是成立了由主要领导任组长，副职领导为副组长，相关同志为成员的重大执法决定法制审核工作领导小组，完善重大行政执法决策机制，明确审核范围、内容、职责等规定，切实维护重大行政执法决定民主化。三是建立医疗保障管理服务专家库，充分发挥专家人才优势，积极引入行业专家学者参与医保基金监管、政策制定等工作；引入社会资源，购买第三方服务，完善覆盖全市定点医药机构的医保基金智能审核系统，发挥大数据技术优势，持续为医保基金监管行政执法提供决策参考，确保医保行政决策科学化、规范化。
二、存在的问题
（一）医保基金监管执法力量不足。执法人员数量不足、素质欠佳。医保领域执法点多面广、专业性要求较高，目前未设置执法机构及建立专门执法队伍，医保基金监管人员数量、法治思维及专业能力与日益增长的定点医药机构数量及监管任务不匹配。
（二）干部法律素养仍需提高。特别是2020年新增执法证件申领中，仍有一半以上报名参加的干部职工未按照规定完成执法证件申领培训考试，行政法等相关基础性法律知识欠缺，对规范依法行政工作存在一定影响。
（三）医保执法缺乏上位法支撑。目前，《医保基金监管条例》尚未出台，医保执法法律依据依靠过去较为分散的《社保法》《价格法》等法律和协议管理，一定程度制约了医保领域行政执法工作。
（四）“双随机、一公开”执行有差距。虽建立了《飞行检查规程》并全市推行，但覆盖面还未实现市、县两级全覆盖、常态化开展。
三、下一步工作打算
（一）加强医保执法队伍培训。聚焦问题短板，结合医保行政特点，坚持主体合法、程序合法、使用法律准确的标准开展系统培训，全面提高医保执法队伍综合素质，规范医保基金监管行政执法行为，打造一支素质高、作风硬、业务精、纪律严、廉洁高效的医保执法队伍。
（二）加强干部职工法律知识教育。以大兴学习之风、强化法治观念、提高法治素养为目标，持续巩固“七五”普法成果，始终把学法、用法、守法贯彻干部职工教育全过程，坚持理论联系实际、丰富学法教育形式、建立学法考评机制，努力营造起学法普法比学赶超的浓厚氛围。
（三）全面推进医保“双随机、一公开”监管。建立完善“两库一清单”，整合监管任务，实现规范使用医保基金飞行检查全覆盖。