为认真贯彻落实党中央、国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革决策部署，我局按照《中共贵州省委改革办关于开展2021年省级改革试点的通知》安排，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神和相关法律法规，经过外出学习、深入调研，结合我市实际，牵头起草了《遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）》。现面向社会公开征求意见，公众可通过以下途径和方式反馈意见：

一、下载《遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）意见反馈表》（附件3）填写意见，邮件发送至351627963@qq.com，邮件主题注明“关于医疗保障部门垂直管理改革反馈意见”。

二、下载《遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）意见反馈表》（附件3）填写意见，并邮寄至：贵州省遵义市红花岗区府前路遵义市行政办公中心2号楼527室（遵义市医疗保障局办公室收），并在信封上注明“关于医疗保障部门垂直管理改革反馈意见”。

   三、反馈意见截止日期为2021年7月1日。

附件：1.遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）起草说明

 2.遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）

3.遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）意见反馈表

附件1

遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理

改革试点工作实施方案（征求意见稿）

起草说明

根据会议安排，现就《遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）》（以下简称《实施方案》）起草情况作如下说明：

一、起草背景

2020年2月，党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调：“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。”2020年12月，省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》强调：“巩固提高统筹层次。探索推进市州级以下医疗保障部门垂直管理，在2023年前选择1—2个市州开展试点，并根据试点情况适时推广。”2021年5月，中共贵州省委改革办印发《关于开展2021年省级改革试点的通知》，将我市市级以下医疗保障部门垂直管理纳入贵州省2021年20项省级改革试点任务。

二、起草依据

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《中共贵州省委贵州省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）、《中共贵州省委改革办关于开展2021年省级改革试点的通知》（贵改发〔2021〕15号）等文件和《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局1号令）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局2号令）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局3号令）《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医保局4号令）等法律法规。

三、起草过程

市委、市政府高度重视，受市政府副市长明岩委托，市委组织部副部长、市委编办主任喻启东率市组织、编办、人社、财政、税务、医保等部门于2021年6月15-17日赴江西省赣州市学习了市级以下医疗保障部门垂直管理工作经验。学习调研后，我局组建工作专班，结合遵义实际，与有关部门进行深入沟通起草了《实施方案》（初稿）并赴省医疗保障局汇报。根据省医保局意见修改完善后形成《实施方案》（征求意见稿），于7月7日征求各县（市、区）党委政府和相关部门意见。随后，我局根据7月21日省委编办、省医保局莅遵调研意见修改完善后书面征求省委编办、省医保局意见，并经市司法局合法性审查，形成了提交会议审议的《实施方案》（征求意见稿）。

四、主要内容

《实施方案》共分五个部分。

第一部分总体要求：明确了指导思想。

第二部分基本原则：明确了“坚持以人为本、健康至上”“坚持改革创新、统筹有力”“坚持稳健持续、保障安全”“坚持便民利民、服务优质”四项原则。

第三部分时间安排：明确了2021年8月底前，印发本方案；2022年1月1日，全面实施垂直管理改革试点；2023年12月，总结改革经验，报省委改革办、省委编办、省医保局。

第四部分改革任务（含三大项18条改革任务）：一是深化医疗保障机构管理体制改革。明确了全面加强党的建设、实行市级以下医疗保障机构垂直管理、上划编制和人财物、加强干部人事管理、健全医保服务体系等5条举措；二是实施基金管理机制改革。明确了压实基金监管责任、强化基金征缴扩面、做实基金统支工作、加强医保协议管理、发挥智能审核优势、完善多元监管机制、健全内控自律机制等7条举措；三是实施医保支付方式改革。明确了持续推进支付方式改革、动态调整医疗服务价格、支持中医药事业发展、推动医疗资源合理配置、强化医保支付监测调控、提高医保基金使用效益等6条举措。

第五部分工作要求：明确了加强组织领导、明确工作责任、严格工作考核、严肃工作纪律等保障措施。

五、重点说明问题

一是关于加强组织领导。为加强改革试点工作组织领导，建议成立由市委、市政府主要领导任组长，市委常委、市委组织部部长和市政府分管领导任副组长，相关部门主要负责同志为成员的市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作领导小组，统筹推进垂直管理改革，确保改革目标如期实现。

二是关于压实工作责任。建议实行垂直管理后，继续压紧压实县（市、区）人民政府医保基金使用监督管理责任，同时在乡镇（街道办事处）机构改革过程中，将医保工作职能落实到乡镇站所（办公室）并有稳定、专业的人员负责，解决好服务群众“最后一公里”问题。按照资产（包括公务车辆、办公家具、办公设备等）随机构走的原则，根据国有资产管理相关规定，做好资产划转和交接，划转前的债务由各县（市、区）人民政府妥善解决后按程序划转，具体方案由市财政局会同医保等部门另行制定。县（市、区）人民政府（新蒲新区管委会）、乡镇人民政府（街道办事处）须明确分管负责同志，组织落实辖区医疗保障工作，负责医保部门办公、业务用房等保障。市直有关部门按照各自职责协同抓好医保管理和服务工作。同时，将医保工作纳入各县（市、区）和市直有关部门年度综合目标考核，确保实行垂直管理后，在简政放权上做“减法”、医保政策做“加法”、便民服务做“乘法”，促进全市医保事业高质量发展。

三是关于加强机构建设。建议加强优化市县级医保局内设科室建制，提高市县级医保服务中心统筹领导能力，逐步解决市医保局行政及事业编制少和市县医保服务中心机构弱化的问题，由市医保局按程序请示市委编办解决，满足实行垂直管理后繁重的党的建设、行政管理、经办服务等工作需要。

四是关于加强待遇保障。建议上划前各县（市、区）要补齐、补足人员上划前欠缴、欠发的各类社会保险、职业年金、住房公积金、综合目标考核奖等费用。上划后的人员经费、机构运转经费、项目经费等由市级财政预算保障，具体由市医保局会同市财政局出台工作方案。

五是关于加强干部培养。建议建立干部双向交流机制，促进医疗保障系统与地方、事业单位人员与公务员之间干部流动，激发干部队伍活力。

六是关于部分个性问题。一是建议习水县目前已经实行的县医保服务中心派遣人员到乡镇开展医保经办服务工作的模式继续保留，并鼓励有条件的地方积极探索。二是建议红花岗区医保局部分干部编制仍在区社保局的问题，按照编随人走原则，由区医保局按程序向区委编办请示，将编制及人员划转到区医保局。三是涉及其他个性问题由我局会同市直有关部门按程序提交领导小组会议研究解决。

附件2

遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理

改革试点工作实施方案

（征求意见稿）

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《中共贵州省委改革办关于开展2021年省级改革试点的通知》《中共遵义市委全面深化改革委员会2021年工作要点》精神，扎实推进我市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作，特制定本方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院、省委省政府决策部署，坚持以人民健康为中心，重点围绕管理体制、基金管理机制、支付方式改革等扎实推进市级以下医疗保障部门垂直管理试点工作，提升全市医疗保障系统治理、依法治理、综合治理、源头治理能力，促进医疗保障事业高质量发展，夯实“健康遵义”基础，为全省深化医疗保障制度改革探索改革路径、积累成功经验。

二、基本原则

（一）坚持以人为本、健康至上。坚持医保重大政策稳定公平，稳步提高基本医疗保险待遇保障水平，着力提高重大疾病保障能力，减轻群众就医负担。

（二）坚持改革创新、统筹有力。全面做实市级统筹，建立市、县、乡医保一体化管理体制，完善治理体系，提高治理能力，推进医保治理法治化、标准化、智能化。

（三）坚持稳健持续、保障安全。建立健全系统集成、治理有效的医保基金监管机制，防范化解风险，保障基金安全。

（四）坚持便民利民、服务优质。推进医保经办服务标准化规范化建设，提升服务能力和水平，做优“遵满意”服务品牌。

三、时间安排

2021年8月底前，印发本方案，推动试点工作任务落实；2022年1月1日，全面实施市级以下医疗保障部门垂直管理试点工作；2023年12月，总结改革经验，报省委改革办、省委编办、省医保局。

四、改革任务

（一）深化医疗保障机构管理体制改革。

1.全面加强党的建设。加强党对医疗保障工作的领导，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，充分发挥党组织把方向、管大局、保落实的“总开关”作用。全面加强党的建设和党风廉政建设，严守政治纪律和政治规矩，培养忠诚干净担当、为民务实清廉的高素质专业化干部队伍。按程序申报设立市、县医疗保障局党组织，将党的领导贯穿到医疗保障工作全过程、各方面（责任单位：市委组织部、市医疗保障局）。

2.实行市级以下医疗保障机构垂直管理。市级医疗保障行政机构性质、级别保持不变（市医疗保障局仍为市政府正县级工作部门），进一步健全完善内设机构设置。市医保服务中心仍为市医疗保障局所属事业单位，进一步强化机构服务保障建设，提高统筹督导能力；市医疗保障信息中心仍为市医疗保障局所属事业单位。县级医疗保障行政机构改由市医疗保障部门垂直管理，作为市医疗保障局派出机构，名称统一为“遵义市医疗保障局×××分局”，级别为正科级。各县（市、区）医保服务中心名称统一为“××县（市、区）医保服务中心”，由各分局负责日常管理。有条件的地区可以探索县级医保服务中心统一派遣人员到乡镇（街道办事处）开展医保经办服务工作，乡镇人民政府（街道办事处）须明确专职人员负责医保工作，打通服务群众“最后一公里”。县（市、区）人民政府（新蒲新区管委会，下同）、乡镇人民政府（街道办事处）须明确分管负责同志，组织落实辖区医疗保障工作，负责医保部门办公、业务用房等保障，承担城乡居民（城镇职工）参保缴费、参保资助、医疗救助等组织发动、政策宣传、督促调度工作，确保完成年度工作目标任务（责任单位：市委编办、市医疗保障局、市税务局、市财政局，各县<市、区>党委政府）。

3.上划编制和人财物。各县（市、区）医保部门所涉人财物上划市医疗保障局统一管理。编制人事列入市本级管理，按照编随事走、人随编走原则，以2022年1月1日为时间节点，按照不同编制性质将各县（市、区）医疗保障行政和事业机构人员编制划转至市本级管理。具体方案由市组织、编办、人社、财政等部门会同医保部门另行制定。调整后，各分局、中心编制和人员调配、科级干部任免由市医疗保障局负责。

以2021年12月31日各县（市、区）医疗保障部门决算收支数据为基础，核定各地医疗保障部门上划收支基数，并自2022年起列入固定基数，年终通过上下级结算办理。各县（市、区）人民政府要补齐、补足人员上划前欠缴、欠发的各类社会保险、职业年金、住房公积金、综合目标考核奖等费用。上划后的人员经费、机构运转经费、项目经费等由市级财政预算予以保障。

按照资产（包括公务车辆、办公家具、办公设备等）随机构走的原则，根据国有资产管理相关规定，做好资产划转和交接，划转前的债务由各县（市、区）人民政府妥善解决后按程序划转。具体方案由市财政局会同市医保等部门另行制定（责任单位：市委组织部、市委编办、市人社局、市财政局、市医疗保障局、市税务局、市审计局，各县<市、区>党委政府）。

4.加强干部人事管理。改革创新人事管理方式，建立健全相关制度，完善分配激励机制，健全绩效考核评价体系，提高工作效能。按照标准化规范化建设要求，配齐人员，充实专业力量。全市医疗保障部门按照有关规定统一核定职级职数，抓好职级晋升、职称晋级等工作。建立干部双向交流机制，促进医疗保障系统与地方、事业单位人员与公务员之间干部流动，激发干部队伍活力（责任单位：市委组织部、市委编办、市人社局、市医疗保障局，各县<市、区>党委政府）。

5.健全医保服务体系。推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，构建多渠道、一体化、全覆盖的医疗保障公共服务体系。强化行风建设，实施“好差评”制度，做优“遵满意”等服务品牌。充分发挥财政和金融杠杆作用，用好用足就业政策，通过购买第三方服务、劳务派遣、公益性岗位等，补充医保服务力量。发挥税务部门基层机构、乡镇卫生院、村卫生室、村级组织、乡镇金融机构等作用，延伸医保服务网络，实现市、县、乡、村全覆盖，补齐医疗保障公共服务短板（责任单位：市医疗保障局、市人社局、市财政局、人民银行遵义中心支行，各县<市、区>党委政府）。

（二）实施基金管理机制改革。

6.压实基金监管责任。构建党委领导、政府监管、部门协同、内控稽核、社会监督、行业自律、个人守信相结合和大数据监测、智能审核为依托的全方位监管格局，进一步压实县（市、区）人民政府医疗保障基金使用监督管理责任。各级党委组织部门加强同级公立医疗机构党的建设，将基金监管和打击欺诈骗保成效纳入医疗机构领导班子履职情况考核，作为干部选拔任用的重要考核依据。各级纪委监委将同级公立医疗机构打击欺诈骗保成效纳入全面从严治党日常监管内容，列为反腐败重点工作。各级卫生健康部门切实履行职责，规范医疗机构从业行为。建立医保部门牵头，多部门联合检查、联合执法、联合惩戒监管机制，加强跨部门协同监管，保持打击欺诈骗保高压态势，维护基金安全（责任单位：市委组织部、市纪委监委、市医疗保障局、市卫生健康局、市财政局、市综合行政执法局、市大数据发展局，各县<市、区>党委政府）。

7.强化基金征缴扩面。市税务部门牵头，市财政、医保等部门配合，抓好全市城乡居民、城镇职工基本医疗保险基金征缴工作。县、乡两级政府承担基金征缴主体责任，落实征缴任务。县级财政按照有关要求将城乡居民医保补助资金、医疗救助配套资金及时足额划入县级医保基金收入户，按原渠道上划至市级统筹管理（责任单位：市税务局、市财政局、市医疗保障局，各县<市、区>党委政府）。

8.做实基金统支工作。2022年1月1日起，全市基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助基金全面实行市级统支。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，市级统一编制全市医疗保障基金预算。由市医保部门会同市财政、税务等部门另行制定实施方案（责任单位：市医疗保障局、市财政局、市税务局，各县<市、区>党委政府）。

9.加强医保协议管理。健全完善定点医药机构动态管理、退出机制和协商谈判、激励约束机制，突出行为规范、服务质量、费用控制等考核评价，强化医保协议行政协议效力（责任单位：市医疗保障局）。

10.发挥智能审核优势。探索构建涵盖事前、事中、事后全过程的医保基金智能监管体系，强化大数据监测分析和结果运用，提高医保基金智能化监管水平（责任单位：市医疗保障局、市大数据发展局）。

11.完善多元监管机制。畅通举报投诉渠道，兑现举报奖励，发动全社会共同参与打击欺诈骗保。建立以医药卫生、价格管理、财务审计等为主体的专家库，发挥专家团队在医保监管中的作用。探索引入第三方专业机构参与医保基金监管，构建多方参与、多元监管格局（责任单位：市医疗保障局、市财政局、市卫生健康局）。

12.健全内控自律机制。进一步健全医疗保障行政管理、经办服务机构、大病保险承办机构内审内控制度，严肃查处违法违规行为。持续开展医药机构规范使用医保基金自查自纠，推动医药机构行业自律,规范医疗服务行为（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康局、遵义银保监分局）。

（三）实施医保支付方式改革。

13.持续推进支付方式改革。坚持以支付方式改革为突破口，探索以DIP、按病种付费、中医药适宜技术和优势病种付费等多元复合支付方式改革。进一步健全普通门诊统筹、慢特病、日间手术、中医特色治疗、日间放化疗等待遇支付政策，支持“互联网+医保”等新服务模式发展（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康局）。

14.动态调整医疗服务价格。强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，坚持通过规范诊疗行为、减少过度医疗、降低药品耗材等费用腾出空间，重点围绕体现医务人员技术劳务价值医疗服务项目，科学确定收费标准并动态调整。发挥医保“三医联动”杠杆调节作用，促进医疗机构规范行为、良性发展（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康局）。

15.支持中医药事业发展。持续推进符合中医药特点的医保支付方式改革，稳步探索中西医同病同效同价，发挥中医药特色优势，推广应用中医适宜技术，促进中医药事业健康发展（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康局）。

16.推动医疗资源合理配置。进一步完善不同级别、不同类别医疗机构医保支付政策，引导医疗资源合理配置，增强三级综合医院引领区域医疗卫生发展辐射带动功能，引导常见病、多发病、慢性病在基层医疗机构诊疗，促进分级诊疗（责任单位：市卫生健康局、市医疗保障局）。

17.强化医保支付监测调控。建立医疗服务价格动态跟踪监测、分析评价和医疗机费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等监测指标定期公开，接受社会监督。健全完善与区域医疗卫生资源总量、经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，有效控制医疗费用不合理增长（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康局）。

18.提高医保基金使用效益。优化医保基金支出结构，从支付项目、审核结算、监督管理、效益评估等方面对医疗机构进行更精准、更有效的激励约束，推动医疗机构精细管理、提质增效和高质量发展（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康局）。

五、工作要求

（一）加强组织领导。

成立由市委、市政府主要领导任组长，市委、市政府分管领导任副组长，市相关部门、各县（市、区）人民政府主要负责同志为成员的改革试点工作领导小组，统筹全市改革工作。领导小组下设办公室在市医疗保障局，负责日常工作。各县（市、区）按照领导小组统一部署，扎实推进改革，确保改革目标如期实现。

（二）明确工作责任。

市医保局负责改革工作统筹协调，牵头抓好方案制定及组织实施等工作；市委组织部、市人社局负责人员划转、人事档案移交、干部管理、党组织设置调整等工作；市委编办负责机构设置、人员编制调整等工作；市财政局、市医保局负责经费保障、资产划转及基金专户、预决算管理等工作；市审计局负责对资产、债权债务、经费使用、基金收支、管理使用等情况进行审计监督；市税务局负责组织基金征缴、参与基金预算编制、落实医疗保障基金征缴优惠政策等工作；市卫生健康局负责落实医改相关工作，落实分级诊疗相关规定，加强医疗机和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员诊疗服务行为；市综合行政执法局负责加强医保基金监管执法等工作；人民银行遵义中心支行、遵义银保监分局负责医保基金开户银行、城乡居民大病保险承办机构监督管理等工作；市大数据发展局负责医疗保障信息化相关系统建设方案指导编制和组织评审等工作；市档案局会同市医保局负责档案移交、管理等工作；各县（市、区）党委、政府及新蒲新区党工委、管委会负责将医疗保障障事业纳入国民经济和社会发展规划、医保政策宣传、城乡居民医疗保险费征缴等工作，按职责做好市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点相关工作。市纪委监委负责改革工作的监督执纪，确保各项工作稳步推进。

（三）严格工作考核。

各地各相关部门要按照职责分工和工作步骤有序有效有力推进改革工作。将全市医疗保障工作纳入县（市、区）、市直有关部门年度综合目标考核，定期通报工作进展，遇重大情况及时请示报告。各地各有关部门加强正面宣传和舆论引导，积极回应社会关切，凝聚社会共识，合理引导预期，营造良好改革氛围。认真总结改革经验，形成可推广可复制的经验。

（四）严肃工作纪律。

实施市级以下医疗保障部门垂直管理试点工作，对深化医疗保障制度改革、促进全市医疗保障事业高质量发展意义重大。各级党委政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。市级以下医疗保障部门垂直管理试点工作推进过程中，各地各相关部门要严肃机构编制、人事、财经纪律。对违反相关纪律规定的，依法依纪追究有关人员责任。

附件3：遵义市市级以下医疗保障部门垂直管理改革试点工作实施方案（征求意见稿）意见反馈表.xlsx