遵义市医疗保障系统认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，严厉打击欺诈骗保行为，依法依规查处了一批医保基金违法违规案件。为发挥警示教育作用，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围，现将查处的17起违法违规使用医疗保障基金典型案件通报如下：
一、遵义医科大学附属医院违规使用医保基金案
2022年4月，遵义市医保局在基本医疗保险年度考核中发现遵义医科大学附属医院重症监护室在收取“呼吸机辅助呼吸”费用时，多收“持续吸氧”费用，涉及违规使用医保基金69450元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，作出如下处理：1.退回违规使用医保基金69450元；2.移交综合行政执法部门行政处罚；3.约谈医院分管领导及有关科室负责人；4.责令医院立即整改。
二、遵义市第一人民医院违规使用医保基金案
2022年8月，遵义市医保局根据举报线索调查发现遵义市第一人民医院存在结算清单与实际使用情况不一致、不合理收费、不合理诊疗等违规使用医保基金行为，共涉及金额1965.3元。根据《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议》《遵义市基本医疗（生育）保险定点医疗机构考核管理办法》等有关规定，作出如下处理：1.责令医院退还患者不合理承担费用共计728.38元；2.追回违规使用医保基金1236.92万元；3.按定点医疗机构基本医疗保险服务协议规定处违规违约金589.59元；4.扣医院2022年度线下考核分4分；5.扣管床医生医保积分1分；6.责令医院限期整改并全院通报。
三、遵义市中医院违规使用医保基金案
2022年3月，遵义市医保局在基本医疗保险年度考核中发现遵义市中医院穴位贴敷治疗专用贴购进数量与实际使用量不符，存在虚计报销违规行为，涉及医保基金118054.8元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，作出如下处理：1.退回违规使用医保基金118054.8元；2.移交综合行政执法部门行政处罚；3.约谈医院分管领导及科室有关负责人；4.责令医院立即整改。
四、遵义市第四人民医院违规使用医保基金案
2022年3月，遵义市医保局在基本医疗保险年度考核中发现遵义市第四人民医院在进行电子结肠镜检查时，多收电子乙状结肠镜检查费用，涉及违规使用医保基金19565元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，作出如下处理：1.退回违规使用医保基金19565元；2.移交综合行政执法部门行政处罚；3.约谈医院分管领导及有关科室负责人；4.责令医院立即整改。
五、习水县人民医院违规使用医保基金案
2022年5月，遵义市基本医疗保险年度交叉考核中发现习水县人民医院在进行光学相干断层成相检查（OCT）时，每次检查多收一次费用，涉及违规使用医保基金16592元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，作出如下处理：1.退回违规使用医保基金16592元；2.移交综合行政执法部门行政处罚；3.约谈医院分管领导及有关科室负责人；4.责令医院立即整改。
六、绥阳县中医院违规使用医保基金案
2022年5月，遵义市基本医疗保险年度交叉考核中发现绥阳县中医院在宫腔镜下行子宫肌瘤、子宫内膜息肉等手术时多收热球子宫内膜去除术费用，涉及违规使用医保基金80627.4元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，作出如下处理：1.退回违规使用医保基金80627.4元；2.移交综合行政执法部门行政处罚；3.约谈医院分管领导及有关科室负责人；4.责令医院立即整改。
七、桐梓县人民医院违规使用医保基金案
2022年5月，遵义市基本医疗保险年度交叉考核中发现桐梓县人民医院将“持续膀胱冲洗”串换为“膀胱灌注”收费，涉及违规使用医保基金31813元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，作出如下处理：1.退回违规使用医保基金31813元；2.移交综合行政执法部门行政处罚；3.约谈医院分管领导及有关科室负责人；4.责令医院立即整改。
八、正安宏仁医院违规使用医保基金案
2022年5月，遵义市基本医疗保险年度交叉考核中发现正安宏仁医院将“CPM机训练”串换为“关节松动训练”收费，涉及违规使用医保基金12254元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，作出如下处理：1.退回违规使用医保基金12254元；2.移交综合行政执法部门行政处罚；3.约谈医院分管领导及有关科室负责人；4.责令医院立即整改。
九、新蒲瑞德医院违规报销医疗费用案
2022年8月，新蒲新区医保局根据市医保局转办线索开展核查，发现新蒲瑞德医院未对有第三责任的外伤患者进行认定，未让患者家属签订无第三方责任人承诺书，违规对患者医疗费用进行医保报销，涉及违规使用医保基金9869.81元。根据《中华人民共和国社会保险法》《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金9869.81元；2.处违约金2960.94元；3.通报全区医保定点医疗机构；4.扣除管床医生医保积分6分，处1个月责罚期；5.约谈医院领导班子、科室负责人、管床医生；6.责令医院立即整改。
十、务川仁爱医院诱导患者住院案
2022年1月，务川自治县医保局在打击欺诈骗保专项整治行动中发现务川仁爱医院存在诱导患者住院违规行为，共涉及违规使用医保基金387364.23元。根据《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议》《遵义市基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法实施细则（试行）》等有关规定，作出如下处理：1.不予支付违规使用医保基金387364.23元；2.暂停医保定点服务资格1个月；3.扣除2021年度线下考核分值15分；4.约谈医院班子成员和医保办负责人；5.责令医院立即整改。
十一、务川康仁医院违规使用医保基金案例
2022年8月，务川自治县医保局根据举报线索调查核实，发现务川康仁医院存在虚记检查费用、中医诊疗项目明细无患者签字等违规行为，共涉及违规使用医保基金1445元。根据《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：1.追回违规医保基金1445元；2.处违约金433.5元；3.约谈医院法人和医保办负责人；4.责令医院限期自查整改。
十二、仁怀邓雄综合门诊部违规医保报销案
2021年10月，仁怀市医保局根据群众举报线索调查发现仁怀邓雄综合门诊部在病人门诊留观期间，未将应由医保报销的药品、治疗费用全部纳入门诊留观费用进行结算，涉及金额554元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市基本医疗保险(生育保险)定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，作出如下处理：1.责令门诊部将门诊留观期间病人自付费用554元退还病人；2.处违约金2770元；3.暂停医保服务协议1个月；4.约谈该医疗机构负责人；5.责令门诊部立即整改。
十三、余庆县关兴镇卫生院违规收费案
2022年6月，余庆县医保局在开展基本医疗保险年度考核中发现关兴镇卫生院违规收取新住院病人新型冠状病毒核酸检测费用，涉及金额共计124240元。根据疫情防控相关政策，作出如下处理：1.追回已拨付核酸检测费用124240元；2.责令医院立即整改。
十四、正安县凤仪街道大堡村卫生室违规使用医保基金案
2021年12月，正安县医疗保障局根据医保系统大数据分析可疑线索开展核查，发现凤仪街道大堡村卫生室存在药品耗材进销存台账不吻合、低价药品串换高价药品进行医保结算、药品未执行零差率销售、门诊家庭统筹账户混用等违规行为，涉及违规使用医保基金6.4万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市基本医疗保险(生育保险)定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，作出如下处理：1.不予支付6.4万元违规使用医保基金；2.处违约金9.6万元；3.对卫生室负责人进行警示约谈；4.停止卫生室一年医保结算业务；5.责令卫生室立即整改；6.将卫生室医保违规线索函告县卫生健康局处理。
十五、贵州黔药堂有限责任公司宝康店违规销售药品案
2022年2月，红花岗区医疗保障局对辖区内定点零售药店开展现场检查，发现贵州黔药堂有限责任公司宝康店存在串换药品上账、医保下账与零售系统不符、未明码标价进行销售等违规行为。根据根据《中华人民共和国社会保险法》《遵义市医疗保障定点零售药店服务协议》等有关规定，作如下处理：1.暂停医药医保服务1个月；2.追回违规本金439元；3.处违约金1317元；4.对药店负责人进行警示约谈；5.责令药店立即整改。
十六、毛某某冒名就医骗取医保基金案
2022年6月，余庆县医保局根据举报线索调查核实毛某某冒用他人参保信息就医并报销门诊特殊检查费用违法行为，涉及金额42.33元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，作出如下处理：1.从2022年8月23日起，暂停毛某某医疗费用联网结算3个月；2.责令毛某某退回本次违法报销医保基金42.33元；3.对毛某某批评教育并进行医保法律法规政策培训。
十七、习水县赵某某隐瞒第三方责任违法报销医疗费案
2021年11月，习水县医保局根据群众举报线索，调查发现赵某某家属填写虚假《外伤调查表》，隐瞒第三方责任的受伤事实，违法使用医保基金报销住院医疗费47282.71元，涉及违法使用医保基金35593.06元。根据《中华人民共和国社会保险法》《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，处理如下：1.追回违法报销医保基金35593.06元；2.移送公安机关处理。
2022年9月2日